Gustavo Leal F.
División de Ciencias Biológicas y de la Salud
Departamento de Atención a la Salud
Area de Investigación en Salud y Sociedad
Primera evidencia: una gran red crónicamente desfinanciada
¿Porqué fallan las reformas tardopriístas y fallarán las foxistas en materia de salud y seguridad social?
Para el dilatado y heterogéneo tendido de esta gran red mexicana de cohesión social; para esta malla flexible, muy amplia, de alcance nacional, plural y extremadamente diversa, Ernesto Zedillo sólo tuvo “reformas” que, hoy podemos afirmar con toda certeza, fueron un entero fracaso.
Y es que desde 1982, con la caída del salario real, del empleo y consecuente crecimiento de la informalidad así como por el desgaste natural del primer diseño elaborado en 1943, la malla ha podido apenas ser aceitada.
Lo más inquietante de su estado es que, desde hace años, nada en el mar de los Sargazos de la pobreza. Sus usuarios difícilmente superan los 2 o 3 salarios mínimos.
No es difícil identificar a esta mayoría nacional como la destinataria directa de las nuevas políticas de refinanciamiento que reclama: son los que más las necesitan.
Tampoco es difícil ubicar la necesidad de auténticos liderazgos clínicos para otorgar rostro humano, precisión y, en esa medida, instrumentación viable a esas nuevas políticas.
Segunda evidencia: ¿qué fueron las “reformas” del priísmo zedillista?
Llama en ellas la atención la muy débil presenciade su primer actor: el médico, la enfermera y las profesiones afines. Estas “reformas” se compusieron de dos cuerpos.
El primero modificó la Ley del IMSS de 1995 y armó el nuevo sistema de pensiones privado, aunque nunca concretó ni explicó el sentido, orientación y contenidos de la “reforma” de la salud. Ella quedó pendiente.
Aunque el tecnócrata Gabriel Martínez -funcionario de Genaro Borrego y, hasta hace muy poco de Santiago Levy-, en el Reino Unido se animó a calificarla como la parte “más difícil”.
El segundo cuerpo de estas “reformas” consiste en la descentralización de los servicios de salud a la población abierta y la extensión de la cobertura a través del Paquete Básico de Servicios Esenciales.
La tarea correspondió, desde la SSA, a Juan Ramón de la Fuente. Para ello siguió la agenda del Banco Mundial que le impuso Luis Téllez, coordinador de asesores de Zedilllo.
Los dos Estos cuerpos de “reformas” resultan incomprensible sin el impacto del famoso error de diciembre sobre el sector; error que terminó inclinando la agenda del sexenio zedillista hacia la federalización de los servicios y a la modificación de la Ley del IMSS de 1973, atendiendo las inquietudes de algunos grupos empresariales, preocupados con los montos de las contribuciones patronales a la seguridad social.
Esas inquietudes patronales fueron articuladas como “propuestas de reforma” por Guillermo Soberón vía Funsalud. Otro de sus grandes animadores fue Julio Frenk, actual secretario de Salud.
Tercera evidencia:¿”reformar” o simplemente ajustar?
Nuestros procesos de “reforma” siempre han sido animados por grupos de “modernizadores” y como tales procesos, invariablemente han fracasado. Están a la vista aquellos que se inspiraron en la Nueva España a partir de las reformas borbónicas y los de la gran ola liberal del juarismo, cuya última estación modernizadora, como bien advirtió Cosio Villegas, ya dibuja un siglo XX a caballo entre “científicos” y “tecnócratas”.
Siguiendo al historiador Braudel, puede decirse que esta fascinación de los “modernizadores” por las “reformas”, es un terco empeño de “larga duración”, que siempre ha chocado, por unos u otros motivos, con la “resistencia” del país real.
Sorprende la persistencia de este anhelo “modernizador” de los “reformadores”. Esta persistencia guarda directa relación con la inevitable presencia de les elites, que pueden ser más o menos democráticas, más o menos sensibles, más o menos capaces de integrar “más sociedad” a la “reforma” o sencillamente, más cosmopolitas y menos colonizadas. Hasta que, como reza el refrán jesuita, “el Pueblo se los permita”.
Pero lo cierto es que todos los últimos diagnósticos de los “reformadores” mexicanos han fallado. El último intento, el de Salinas de Gortari es, con mucho, el más gordo de los eslabones de un auténtico rosario de fracasos.
Uno de los casos más patéticos fue el de la apertura del agro en el marco del TLC y dónde peso decisivamente la ciega creencia tecnocrática de que es “la realidad” la que debe ajustarse a los “modelos”.
De cara a estos obsesivos afanes “reformadores”, la posibilidad, mucho más humilde, pero sin duda, más eficaz de sencillamente ajustar, no cruzó nunca jamás por las temerarias mentes de los “técnicos” de Salinas, Zedillo y, ahora, de Vicente Fox Quesada, que repiten la misma musicalidad.
Cuarta evidencia:¿qué les falló a los priístas?
Este afiebramiento también esta presente en las decisiones que se han tomado y se quieren seguir tomando (véase al zedillista Santiago Levy) sobre el destino de la red de salud y seguridad social en el foxismo.
El Talón de Aquiles de la “primera generación de reformas”, de acuerdo al Consenso de Washington fue, sin duda, la combinación entre el inadecuado empleo del calendario de apertura; su gradualidad en el tiempo y la ausencia de políticas claves que protegieran lo que la apertura dejaba al descubierto. Un caso emblemático es el de la política industrial.
En el caso de la salud y la seguridad social fue claro que, desde 1982, la visión de los “técnicos” del soberonismo priísta carecía de una propuesta alternativa de políticas para ajustar las prioridades clínicas del sector.
Esta carencia garrafal se expresó en la obligación de reformar a partir de preceptos gerenciales abstractos, que jamás pisaron tierra firme en la arena de la política pública y que se entregaron acríticamente al discurso del Banco Mundial como panacea.
La tragedia de este “reformadores” tecnócratas es patente: debiendo haber edificado una alternativa de ajuste sectorial a la altura del México que abandonaba la economía cerrada y se integraba -bastante erráticamente al proceso de la “globalización”-, voltearon la cara al reto y entregaron las respuestas clínicas específicas a las gerencias de calidad en abstracto y a la esperanza de que los cambios “financieros” del sector resolvieran por sí mismos una agenda sanitaria que debería haber surgido de ellos como nueva generación que tomaba la estafeta que le habían heredado.
A los tecnócratas Frenk, Levy y González Roaro, ya no les alcanzará la vida para intentar, siquiera, ponerse a la altura de aquellos que construyeron la red y los precedieron en los cargos de responsabilidad política que ahora ellos mal usufructúan.
Quinta evidencia: las “ofertas reformadoras” del foxismo
Con el Seguro para la Familia del IMSS virtualmente estancado, se mercadea un “fantástico” Seguro Popular. Se intentan “reformar” los regímenes de pensiones del IMSS y el ISSSTE, sin consultar a sus trabajadores.
Así, los “reformadores” (Frenk, Levy y González Roaro), diluyen el concepto de “reforma” del soberonismo priísta, en un caldo insaboro denominado “democratización” de la salud.
Los resultados están a la vista. La pomposa “Cruzada” foxista por la “Calidad de los Servicios de Salud” se resume en una retahíla de metas meramente administrativas. Después de más de casi cuatro años de gobierno del “cambio”, el soberonismo foxista es, tan solo, un sonoro fracaso.
Lo han reconocido, primero el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), quién recién comunicó que “el fracaso de las reformas de mercado para llevar mayor bienestar social a los latinoamericanos, debe atribuirse a fenómenos de corrupción” y luego, hasta la Conferencia del Episcopado Mexicano (CEM), para la cual “este gobierno carece de un proyecto claro de nación que respeten todos”.
Sencillo: la continuidad de políticas que resume el foxismo son hoy, hoy, una fracasada “reforma” que sólo se propone “democratizar” la salud.
Un auténtico proceso de reforma; una reforma propiamente dicha, les quedó muy grande a los tecnócratas del tardopriísmo y ahora, también a los tecnócratas del foxismo “social”.
Sexta evidencia: Las verdaderas reformas son asuntos muy serios que ejecutan gobiernos del todo responsables
En términos estrictos, una reforma propiamente dicha, supone un arreglo social emergente, previsiblemente mejor, necesario pero no inevitable. Depende absolutamente de la disposición social, de su consenso y, sobre todo, del enriquecimiento que con ella gana la sociedad en virtud de procedimientos democráticos deliberativos.
Una verdadera reforma no es un golpe de timón que, secuestrando el interés público vía votaciones de un partido mayoritario apoyado en visiones únicas sobre el futuro de las políticas públicas, pretende decidir tecnocráticamente por todo el colectivo social.
Lamentablemente, eso fue lo que aconteció con las modificaciones de Zedillo a la Ley del IMSS de 1995, las de Fox-Levy del 2001 y con la escandalosa “legalización” del Seguro Popular de Julio Frenk.
Una “reforma” tampoco es una reorganizacion administrativa que no democratiza la toma de decisiones local en términos participativos, Y, sin embargo, toda la “reforma” que “descentralizó la SSA desde Guillermo Soberón hasta Julio Frenk, es, esencialmente, un diseño administrativo que nunca debió presentarse siquiera como una “política” y que se ejecutó desde arriba hacia abajo fundado en meros “diagnósticos” igualmente tecnocráticos.
Una verdadera reforma requiere, antes que todo, un amplio respaldo y soporte social; un consenso persuasivo potente que sólo puede alcanzarse cuando ella beneficia a más de los que afecta.
Séptima evidencia: “reformas” que fallan
La mega-tragedia de todas nuestras “modernizaciones” y la micro-comedia de sus animadores ha sido reconocida por la OCDE con precisión. Ella consiste en que muy poco –o nada- han ganado, hasta ahora, los usuarios mexicanos con las reformas del tardopriísmo continuadas por el gobierno del “cambio” que encabeza Fox.
Las “reformas” de los tecnócratas mexicanos fallan y seguirán fallando por un sencillo motivo.
La clave de la micro-comedia de estos decisores reposa en sus diseños: ellos son los que han chocado con el país real. ¿Porqué? Propongo el siguiente ejercicio: si se revisan a lupa cualquiera de las piezas documentales de las “reformas” tecnócratas en materia de salud y seguridad social, se encontrará que mientras más sistémica es la visión más lejos está el actor principal de la arena política, en nuestro caso los médicos, enfermeras, profesiones afines y, por supuesto, el ciudadano.
Éste, aparece reconstruído en calidad de ente virtual: superinformado, habitando entre computadoras, dueño de una racionalidad invencible. Ese ciudadano del diseño no existe.
Como oportuna y precisamente ha advertido el reconocido experto en políticas públicas Giandomenico Majone:
“Las políticas públicas están hechas de palabras. Sus distintos elementos resultan comprensibles sólo a partir de la existencia de juegos del lenguaje, compartidos por quienes tienen una relación con aquéllas. Por consiguiente, debatirlas para examinar críticamente las posturas y opiniones deben ser una actividad lo más clara posible para quienes intervienen en la discusión.
Sin embargo, los debates intragubernamentales entre analistas y elaboradores de políticas, y las justificaciones que los gobernantes presentan a los ciudadanos (cuando lo hacen), siguen exactamente el camino contrario. El uso de términos tecnocientíficos, complejos e incomprensibles para muchos, es lo que a fin de cuentas predomina en las discusiones cotidianas1.
Octava evidencia: el prototipo de tecnócrata mexicanos sigue ciegamente la tradición angloamericana
E interrogado sobre el caso mexicano, Majone agregó:
“El prototipo de analista de políticas que ha prevalecido en la tradición angloamericana se ha transmitido a la incipiente disciplina mexicana: un experto que soluciona problemas, cuya formación académica contiene conocimientos amplios acerca de métodos estadísticos, paquetes computacionales, finanzas, economía, entre otras cosas.
Sin equivocar demasiado las cosas, podría decirse que en esta posición hay mucho de presunción profesional y no tanto de sentido común. Fundada en la especialización de numerosas tareas gubernamentales, aparece una visión que, en cierto modo, representa un nuevo despotismo ilustrado”.
En cambio, frente al ciudadano virtual “diseñado” por los tecnócratas, lo que recibe por minuto nuestra red de salud –pública y privada-, son un sin fin de pacientes muy pobres, pobres y de clase media baja; es decir la mayoría de la población, en busca de cura digna para sus episodios de enfermedad.
De ahí que afirme que nuestra extensa, completa, y en más de un sentido, envidiable, red sanitaria, requiere ajustes básicamente políticos. Ahí es donde los diseños han fallado estruendosamente. Requiere, por ejemplo, ajustar el sentido preciso de la misión del Sistema Nacional de Salud que no puede ni debe escapar a la responsabilidad de atender al paciente ahí donde él lo requiera.
No es casual que los documentos vaticanos de relativa nueva data, como la Pastoral de la Salud, muerdan el hueso del problema cuando difunden un mensaje ecuménico que denuncia la frialdad y deshumanización que publicitan esas reformas sistémicas, a la Levy, Frenk o González Roaro, propias a un hombre virtual.
Novena evidencia: “reformas” sin consenso; “reformas” en riesgo
Sin consensos no hay reformas. Sobre ello se ha expresado muy persuasivamente J.Habermas.
Pero, sin duda, el principal riesgo que enfrentan en el mediano plazo todas las “reformas” tecnócratas en materia de salud y seguridad social ya está a la vista. Como muy bien muestra el escabroso futuro del Seguro Popular de Julio Frenk, las reformas sistémicas pueden ahogarse en el océano de pobreza que las circunda. Pero, en su caída, pueden también potenciar una calamitosa polarización desestructurada: acceso para pocos y acceso restringido para muchos. Con lo cual los reformadores irían justo en contra del principio de ciudadania que anima sus propósitos.
Y es que la gran mayoría con restricciones de acceso perdería parte del horizonte de titularidades a que se refiere R.Dahrendorf. Portarían una ciudadanía de derecho, pero no de hecho.
Décima evidencia: una política viable debe ser políticamente aceptable
No hay vuelta de tuerca: es imposible regresar al antiguo welfare. Con los procesos de integración en marcha, el márgen de maniobra nacional de las políticas públicas se ha reducido. Mientras que la coordinación macroeconómica es una cuestión táctica, las políticas sociales se han convertido en una dimensión estratégica.
Tendremos que seguir aguardando nuevos gobiernos responsables que se propongan verdaderas reformas. Porque de Soberón a Frenk, de Borrego a Levy y de Manuel Aguilera a González Roaro, sólo hemos recibido marketing electoral y desprecio al ciudadano moderno.
Y es que el punto de partida de todo gobierno responsable consiste en aceptar que su tarea maestra es atender con dignidad y calidad los episodios de enfermedad evitando culpar al paciente
Los gobiernos podrían pues asumir que la red es para los más necesitados, dotándo simultáneamente la mejor regulación sobre el subsistema privado para aquellos que decidan pagar.
Proyectos de reforma de mercado que se cursaron durante los ochenta y buena parte de los noventa, ya están siendo corregidos con esta orientación. Siempre será prudente recordar, con el General De Gaulle, que una política viable debe ser políticamente aceptable. Ese es el trabajo de un gobierno de calidad.
1 “Democracia y tecnología”, Política digital, número diez, junio-julio, 2003, pp. 58-59
