A 19 años de descentralización

Con el objetivo de “verificar” si los inventarios de medicamentos con los que cuentan los hospitales del sector público garantizan el abasto de medicamentos a la población, la Auditoría Superior de la Federación (ASF) realizó una auditoría de “Evaluación de la Gestión del Proceso Administrativo de Inventarios de Medicamentos”, al ejercicio 1998 en:
Las direcciones generales de Programación, Organización y Presupuesto (DGPOP) y de Recursos Materiales y Servicios Generales (DGRMSG); en el Hospital Juárez de México (HJM); Hospital General de México (HGM) y, en el Instituto Nacional de Nutrición “Salvador Zubirán”, actualmente Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (INCMNSZ), dependientes todos de la Secretaría de Salud (Ssa).
Los resultados obtenidos por la ASF dejan al descubierto, además de la existencia del desabasto, un contundente fracaso de la llamada “descentralización” de la Ssa emprendida por Guillermo Soberón en 1985; la ineficacia del “papel rector” que según Julio Frenk Mora, hasta hoy secretario de Salud, se busca “fortalecer” y, como remate, la carencia absoluta de “políticas y planeación estratégicas”, para lo que paradójicamente Frenk Mora creó una monstruosa Coordinación General que Eduardo González Pier encabeza de manera desastrosa en este gobierno del “cambio”.
Pero no sólo eso, también quedó evidente la corrupción que se da en los entes de salud en la compra y distribución de medicamentos. Para efectuar la revisión, la ASF se basó en que “en reiteradas ocasiones la opinión pública ha manifestado su inconformidad respecto al servicio que se presta en los hospitales del sector publico, principalmente en lo que se refiere al desabasto de medicamentos”.
Con tamaño descubrimiento, la ASF determinó “que seria conveniente realizar una auditoría de desempeño a las áreas de adquisiciones y control de almacenes para determinar el origen del desabasto”.
Según la ASF, los trabajos de auditoría se llevaron a cabo en el HJM “por ser el único hospital con la naturaleza jurídica de órgano desconcentrado”. Y en el HGM e INCMNSZ “por ser descentralizados; el primero porque es el más grande de Latino América y el segundo porque realiza investigaciones científicas y atiende especialidades únicas”.
Pero además, porque de acuerdo con los antecedentes, “la Secretaría de Salubridad y Asistencia se creó el 15 de octubre de 1943, y el 21 de enero de 1985 se transformó en la Secretaría de Salud (Ssa), ‘para cumplir cada vez mejor con su papel rector’ de la salud en México. Esta transformación buscó alcanzar que dicha dependencia se encargara de normar, planear, evaluar y supervisar los servicios de salud y ser un organismo de gestión financiera”.
Y finalmente, “porque la misión de la Secretaría, como dependencia del Poder Ejecutivo Federal, busca consolidar el Sistema Nacional de Salud, a fin de mejorar la calidad de los servicios que brinda a la población abierta en un contexto ecológico y social. Principio para su desarrollo y sustento, a través de las unidades médicas de 1o, 2o y 3o nivel de atención, localizadas a lo largo y ancho del territorio nacional”.
Como “alcance” de la auditoría, la ASF manifestó que “la investigación se realizó desde la elaboración del anteproyecto del presupuesto, planeación y programación; autorización y modificación de los recursos financieros; metas por alcanzar; planeación para efectuar las compras de medicamentos; eficiencia y eficacia del control y abastecimiento de los medicamentos”.
Absolutamente todo lo encontró chueco.

EL DESBARAJUSTE

El caos encontrado por la ASF empezó desde la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP), dependencia que comunicó de manera “tardía” a la Ssa “las políticas y lineamientos a que deberán sujetarse para la elaboración de sus anteproyectos de presupuestos”, por lo que la Ssa, entregó el anteproyecto de presupuesto de 1999 en forma “extemporánea”.
La ASF determinó que los recursos presupuestarios para la adquisición de medicamentos fueron asignados a la actividad institucional 420 “Proporcionar Atención Médica”, comprendido en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000.
Para verificar “la planeación, programación y presupuestación” de los recursos, la ASF analizó los anteproyectos del HJM, HGM e INCMNSZ, con objeto de comprobar que se ajustaron a la norma, y constató que la Secretaría de Salud proyectó el monto de su techo financiero en función con el importe reportado como modificado al 31 de julio de 1998. Sin embargo, se detectaron “anomalías” en la programación.
Anomalías originadas porque la Ssa programó sus recursos presupuestarios “considerando la misma estructura que en el ejercicio anterior, sin haber efectuado un análisis que esté sustentado en bienes que son esencialmente necesarios para el ejercicio proyectado” -1999-.
Por lo que la ASF recomendó a la Ssa “instruir a quien corresponda” a fin de establecer mecanismos que “garanticen” que la programación de los recursos presupuestarios presentados en el anteproyecto del Programa Operativo Anual “estén sustentados en el análisis que demuestre que su proyección comprende los bienes esencialmente necesarios para cada ejercicio”.
Para colmo, la ASF “comprobó” que la SHCP comunicó a la DGPOP las modificaciones al techo financiero presentado en los anteproyectos presupuestarios, y “detectó” que la Ssa no comunicó está información a hospitales e instituto; con lo que impidió que estas “unidades ejecutoras”, a su vez, realizaran los ajustes necesarios en su programación.
De acuerdo con los documentos de la ASF -en poder de Imagen Médica-, la DGPOP respondió que “celebra reuniones y mesas de trabajo para acordar y determinar las modificaciones al techo financiero y realizar los ajustes necesarios a la programación”; sin embargo, “no proporcionó la documentación que evidencie tal situación”.
Por esta situación, la ASF “recomendó” a la Ssa “instruir a la DGPOP a establecer mecanismos que garanticen que las unidades ejecutoras del gasto conozcan las modificaciones que realiza la SHCP a sus anteproyectos presupuestarios, y a su vez, para que éstas readecuen su programación”.
Resultado de lo anterior, la ASF determinó contundente una cosa por demás grave: que “los objetivos en el HJM, HGM e INCMNSZ no son claros ni precisos”.

INDICADORES DE FRACASO

Así las cosas, para la ASF los objetivos “no permiten identificar que los recursos incluidos en sus presupuestos para la compra de medicamentos, se utilicen para beneficiar a la población necesitada, conforme a la misión de Secretaría y hospitales, pues únicamente se asignan los recursos por cada hospital e instituto en la actividad institucional 420, con cuatro indicadores”.
Con esos indicadores, acusó la ASF, “el HJM, HGM y el INCMNSZ no miden la eficiencia y eficacia del uso y aplicación de los medicamentos, así como la buena gestión de los mismos en los hospitales e instituto”.

Y por eso, la ASF “recomendó” a la Ssa, que “se coordine con los hospitales e instituto con objeto de evaluar el establecimiento de indicadores estratégicos específicos que permitan medir el uso y aplicación de los medicamentos y la buena gestión de los mismos”.
No es todo, “con el objeto de conocer la buena gestión de cada hospital e instituto” la ASF efectuó también un análisis de los “indicadores estratégicos” de la Ssa, y determinó “que éstos no son comparables”, ya que, “los hospitales e instituto utilizan diferentes métodos para determinar el valor de cada una de ellas, con lo que se impide valorar los resultados obtenidos”.
Y es que la ASF constató que “el Hospital Juárez de México consideró datos históricos de enero a junio de 1998 para proyectar lo del ejercicio de 1999; el Hospital General de México tomó datos históricos por unidad y mes de los años de 1995 a 1998 y al promedio obtenido le aplicó el índice poblacional reportado por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática y, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, empleó el método de regresión lineal con cifras de 10 años”.
Con los datos anteriores, afirmó la ASF, “se pierde la objetividad debido a la falta de comparabilidad entre los organismos desconcentrados y descentralizados de la Secretaría de Salud.”
Y por eso, otra vez, la ASF “recomendó” a la Ssa, como “necesario”, que “instruya a todas las unidades que la integran para que unifiquen el método para determinar el valor de las variables por utilizar en cada uno de los indicadores estratégicos y permita que los resultados sean comparables entre uno y otro hospital o instituto”.

CONTROLES

Con el “objeto de comprobar” si los hospitales e institutos de la Ssa cuentan con “controles” que les permitan conocer que los medicamentos reportados por el almacén o farmacia hayan sido los diagnosticados por los médicos, la ASF revisó los controles existentes: “vales de salida, aprovisionamientos pedido-remisión y recetarios”, y determinó que los formatos en uso “no permitieron efectuar la revisión, ya que con el uso de estos controles, no fue factible constatar que lo entregado por la farmacia o el almacén haya sido lo diagnosticado por el médico a cada paciente”.
Pero además, indicó la ASF, “los formatos no cuentan con los espacios para el nombre y la firma de autorización del médico que diagnostica el tratamiento de cada paciente, así como para el nombre y la firma de la persona que solicita y entrega los medicamentos”.
Y así las cosas, “recomendó” a la Ssa, “instruir” al HJM, al HGM y al INCMNZS, a que “implementen controles únicos que permitan constatar que lo solicitado y entregado por la farmacia o el almacén haya sido la cantidad diagnosticada por el médico a cada paciente. Asimismo, que dicho documento cuente con el nombre y la firma del médico que diagnosticó y de las personas responsables de la solicitud y entrega de los medicamentos”.
Hay más, con la “finalidad de comprobar” si se abastece de medicamentos a los diferentes servicios médicos del HJM durante las 24 horas, la ASF revisó los horarios en los que dan servicio la farmacia y el almacén, y aplicó cuestionarios al personal operativo (médicos y enfermeras) de los diversos servicios seleccionados en la muestra de la auditoría y se determinó lo siguiente:
— Se comprobó que la farmacia únicamente da servicio de 7:00 a 14:00 horas y el almacén general de 8:00 a 15:00 horas.
— En relación con los horarios, se aplicaron cuestionarios a 128 empleados (125 enfermeras y 3 médicos) de los servicios de Oncología, Tocoquirúrgica, Medicina Interna, Quirófano, Urgencias Adultos y Pediátricos, con el objeto de conocer su opinión sobre si el abasto de medicamentos se ve afectado con el horario actualmente establecido, y se determinó que el 75.0% (96 personas) señaló que sí se ve afectado; el 0.8% (1 persona) indicó que se ve afectado el fin de semana y el 24.2% (31 personas) indica que no se ve afectado.
— En otra pregunta, se les cuestionó sobre la conveniencia de ampliar el horario, el 89% (114 personas) opinó que es conveniente que se amplíe y el 11% (14 personas) opinó que no es conveniente. De las 114 personas que opinaron de la ampliación del horario, 72 ( el 63%) indicaron que debe ampliarse durante las 24 horas del día.
Pero no obstante que el cuestionario fue dirigido al personal de los servicios médicos seleccionados, el Director Administrativo del hospital emitió su opinión, la cual está en contra de lo señalado por los encuestados, ya que mencionó “que los servicios están abastecidos de medicamentos a través del recetario colectivo, mismo que es atendido durante el horario matutino, pensando que es el horario en el cual tanto el área de enfermería como de almacenes
contempla el mayor número de personal”.
Además, el director administrativo dijo que en el caso de los servicios mencionados, “se surten mediante el reabastecimiento de su ‘stock’, con objeto que en todo momento cuenten con medicamentos”. Sin embargo, aclaró la ASF, “cabe hacer mención que no proporcionó documentación que sustente su opinión”.
De los comentarios anteriores, concluyó la ASF, “los representantes de los servicios médicos opinan en su mayoría que hay la necesidad de ampliar los horarios, mientras que el área administrativa considera lo contrario, ya que indica que el horario establecido es el adecuado”.
Y como la administración del HJM señaló a la ASF “que el almacén general abastece los medicamentos desde las 7:00 a las 19:00 horas de lunes a domingo”, externó su posición de “no abrir” un turno nocturno para el surtimiento de los mismos, y “no proporcionó” los documentos que permitieran constatar la existencia de personal durante ese horario, la ASF recomendó a la Ssa:
“ Es necesario que instruya al Hospital Juárez de México para que implemente mecanismos que garanticen el abastecimiento de los medicamentos durante las 24 horas del día a fin de que se cuente con todo tiempo con las medicinas que se requirieron para que se proporcionen en casos normales y de urgencias una adecuada atención médica”.

DESABASTO

La ASF concluyó que en los tres entes auditados sí hay desabasto. Para comprobarlo y, en su caso, para analizar “como atendieron este problema”, la ASF seleccionó para su investigación los servicios médicos en las áreas de Medicina Interna, Urgencias Adultos y Pediátricos, Oncología y Tocoquirúrgica de los hospitales e instituto.
Del análisis a la documentación, la ASF determinó que en el HJM existió desabasto, ya que se detectaron 103 claves -de las 460 que maneja-, que fueron reportadas como agotadas en los vales de salida del almacén de farmacia. En este caso, se determinó que el desabasto “no solamente se origina porque no haya existencia de medicamentos”, sino por otras situaciones que se mencionan a continuación:
— En 45 claves de medicamentos, aun cuando la farmacia los tenía en existencia no fueron entregados. Al respecto, el Jefe de Departamento de Almacenes e Inventarios señaló que no los suministró por varias razones: porque las áreas de servicios médicos no especificaron en qué presentación los requerían (tabletas o solución inyectable); el personal de farmacia va
dosificando la entrega de acuerdo con las necesidades más urgentes; las tarjetas de movimientos de almacén de la farmacia aun cuando presentaban existencias, físicamente en el almacén no se contaba con los medicamentos solicitados debido a que dichas tarjetas no se actualizan diariamente sino cada 15 días, ya que el suministro en algunas áreas es al menudeo. Y otra causa es que lo solicitado por los servicios puede no estar acorde con la especialidad del mismo.
— En 33 claves de medicamentos, se comprobó que efectivamente no había en existencias ni en el almacén general ni en la farmacia en los meses seleccionados cuando fueron solicitados por los servicios, según la revisión efectuadas en las tarjetas de movimientos del almacén.
— En 25 claves, hubo un desabasto temporal, ya que en unos meses tenían en existencia y en otros no.
“ No obstante las razones expuestas anteriormente -sentenció la ASF-, se concluye que en este hospital existió desabasto porque no fueron suministrados los medicamentos solicitados para la atención de los pacientes. Al respecto, el HJM confirmó que tal desabasto se debe por diferentes situaciones, como: falta de recursos financieros, carencia del medicamento en el mercado, costo elevado de los mismos o en ocasiones el proveedor no cumple con los tiempos de entrega estipulados”.
Pero en conclusión, la ASF determinó que “en el HJM y en el HGM hay desabasto y en el INCMNSZ, debido a que sus controles no registran la cantidad de medicamentos que diagnostican los médicos, se imposibilitó constatar dicha situación, lo cual está en contra de su misión establecida, consistente en mejorar la calidad de los servicios de salud que brinda a la población”.
Y por eso, también recomendó a la Ssa, “que los hospitales y el instituto implementen mecanismos que garanticen el abastecimiento de los medicamentos para dar cumplimiento a la misión establecida, consistente en mejorar la calidad de los servicios de salud que brindan a la población”.

QUE PAGUE EL ENFERMO

Inmersos en el desastre, algunos funcionarios de los hospitales quisieron engañar a la ASF, pero no pudieron: “no obstante que los titulares de los servicios de los hospitales señalan que hicieron frente al desabasto por diferentes mecanismos alternos, ninguno presentó la documentación que demuestre lo señalado por ellos”, quedó escrito en el informe de auditoría.
Y también quedó claro que los titulares de cuatro servicios -Medicina Interna, Urgencias Adultos y Pediátricos, Oncología y Tocoquirúrgica- revisados en el HJM utilizaron como mecanismos alternos: “compras directas; lo solicitaron a otros servicios; a los familiares del paciente, y en otros casos, como señaló el titular del servicio de Quirófano, los adquieren con
una orden de compra”.
Algo más, “los representantes de cada servicio del HGM indicaron que los medicamentos que fueron requeridos a los diferentes servicios, se sustituyeron por otros, lo suministró el familiar del paciente, se solicitó donación del laboratorio fabricante o se requirió nuevamente al almacén hasta que fue surtido”.
Respecto del suministro de medicamentos por parte de los familiares de los pacientes; se encuestó a 51 en el HJM, con el objeto de comprobar si en la actualidad aún se le solicita al familiar y se determinó el siguiente resultado: en el HJM el 61.1% de los (31) entrevistados realizó compras parciales, el resto, en forma total.
El Director de Administración del Juárez de México informó a la ASF “que los pacientes hospitalizados en el año 2000 todos tienen cargos por medicamentos que les fueron suministrados por la farmacia, respecto de los proporcionados en forma parcial, se revisarán los mecanismos para evitarlo, principalmente con el personal médico”. Sin embargo, las encuestas que realizó el personal de la ASF correspondieron al ejercicio fiscal de 2001.
Los entrevistados manifestaron que los fármacos fueron “solicitados” por los médicos; en algunas ocasiones les explicaron que no había en existencia, y en otras, sólo les fueron solicitados.
Con lo anterior -concluyó la ASF- “se confirma el desabasto de los medicamentos”, y por enésima ocasión, “recomendó” a la Ssa “instruir al HJM, al HGM y al INCMNSZ para que establezcan mecanismos que ‘garanticen’ que no sean solicitados los fármacos al familiar del paciente”.

EL STOCK

La lista sobre la falta de “políticas estratégicas y controles” en la Ssa parece interminable. En efecto, cada caso tocado por la ASF arrojó datos estremecedores que presumen ineficacia y corrupción. Un caso más se dio en los hospitales e instituto revisados, en los que la ASF investigó con el personal responsable, “con objeto de comprobar que los servicios de los hospitales y el instituto revisados mantienen un ‘stock’ de medicamentos y cuentan con controles para el suministro de los mismos”, el resultado también fue fatal, la ASF determinó “que no se cuenta con políticas para el manejo de los inventarios de medicamentos”.
Y todo, porque la ASF comprobó que en el HJM y el HGM “no hay políticas ni controles que permitan constatar que los medicamentos que se mantienen en ‘stock’ fueron suministrados a los pacientes. Por otra parte, no hay una política para mantener un control de máximos y mínimos de medicamentos en cada uno de los servicios médicos”.
Y de nuevo llegó la recomendación: “es necesario que la Ssa instruya al HJM y al HGM para que implementen mecanismos de control de aquellos medicamentos que se tienen en ‘stock’ en cada uno de los servicios de los mismos. Además, que implementen políticas para mantener máximos y mínimos de medicamentos”.
La ASF detectó el por qué los hospitales e institutos dependientes de la Ssa se caen, hoy, literalmente a pedazos. Y es que también revisó “la planeación de la adquisición de medicamentos de acuerdo con sus necesidades” y, para ello, “investigó el sustento y análisis efectuado para definir su programa anual de adquisiciones”; el resultado lo dice todo, la ASF observó “que la planeación se realiza considerando parámetros equivocados”.
“ Se constató que los hospitales y el instituto planean la adquisición de sus medicamentos tomados como base las cantidades consumidas en el ejercicio anterior y no en estudios en los que determine cuales son las enfermedades de la población para cumplir con el Plan Nacional de Desarrollo cuyo objetivo es atender la salud de la misma”, culminó.

EL LODAZAL

Como resultado de esta auditoría, la ASF descubrió que el HJM, el HGM y el INCMNSZ, “incumplieron” diversos ordenamientos de carácter legal, en lo particular se detectó que el instituto se inclina con frecuencia por las “compras directas” de medicamentos, cuando por “ley”, “deben ser por licitación”.
Además, una comparación de precios entre las compras de medicamentos por los hospitales y las compras “consolidadas” que realizó la Dirección General de Recursos Materiales y Servicios Generales (DGRMSG) de la Ssa, arrojó que ésta última “no obtuvo los mejores precios del mercado”.
Luego de comparar los precios a los que compró medicamentos la DGRMSG en 1998 respecto a lo comprado por los hospitales en el año 2000, la ASF determinó que pudo haber un ahorro de casi 25 millones de pesos, “además de considerar que el volumen comprado por el hospital fue menor del que se adquirió por compra consolidada”.
Pero no sólo eso, según la ASF, el director general de Recursos Materiales y Servicios Generales hizo del conocimiento del oficial mayor en turno los cuadros comparativos de los precios de los medicamentos licitados, en los que había reportado precios menores a los que finalmente se compraron.
Descubierto el mugrero, la ASF realizó a la Contraloría Interna de la Ssa dos solicitudes:
— Es necesario que el Órgano Interno de Control en la Ssa en el ámbito de sus atribuciones inicie, de considerarlo pertinente, el procedimiento administrativo correspondiente respecto de la adquisición de medicamentos a través de compra consolidada sin haber obtenido las mejores condiciones en cuanto a precios…; y
— Que inicie, de considerarlo pertinente, el procedimiento administrativo correspondiente respecto de la diferencia de precios por un millón 703 mil 900 pesos entre lo presentado al oficial mayor, contra lo reportado en los fallos de las licitaciones…, e informe oportunamente a la ASF de los resultados.