Deudas Eternas, cómo y por qué I

Salida: adiós a los clínicos

Narran las leyendas que para los últimos días de noviembre de 1982 y al momento de componer su gabinete, el presidente electo Miguel De la Madrid Hurtado, contempló la posibilidad de premiar la “exitosa gestión” en la UNAM del, ya para entonces, ex rector Guillermo Soberón Acevedo, designándolo secretario de Educación Pública. Pero la poderosa personalidad política de Jesús Reyes Heroles quebró de raíz las cavilaciones del nuevo presidente. “Don Jesús” fue finalmente nombrado para la SEP, cargo en el que se desempeñó hasta el fin de sus días.

¿Qué hacer con el Dr. Soberón? Un infortunio se ciñó, desde entonces, sobre las políticas de salud: los jóvenes asesores de lo que vendría a ser el sexenio de la “renovación moral”, estimaron que aunque su curricular correspondía con la de un franco investigador biomédico (de laboratorio), era con todo suficientemente médico como para auparlo a la conducción de la, todavía, Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA).

Pesó, además, que a resultas del difícil horizonte económico, los primeros años del nuevo gobierno habrían de ser en extremo difíciles. Los jóvenes asesores sabían bien que con tan poco dinero en las arcas de la administración pública, había llegado tal vez la hora de apretarle el cinturón al “costoso” sector salud. Una figura no clínica, como la de Soberón era, por tanto, más que bienvenida. Lo que quedaba de la vieja guardia de los antiguos clínicos mexicanos hubiera representado, a todas luces, una resistencia mucho mayor. El “sindicato de las batas blancas”, como le designara el entonces director del IMSS, Arsenio Farell, ya había tenido “suficiente”. La necesidad del cambio pavimentó la llegada del Dr. Soberón. Quedaba, con todo, un. gran pendiente: la “austeridad” como forma de gobierno iba, seguramente, a clamar también, por un cambio de discurso. El delamadridismo y sus think tanks lo localizaron rápido y sin mucho esfuerzo: acuñaron la divisa del “cambio estructural”. Y, en efecto, el sector salud empezó a bailar, no sin gracia, la nueva tonada: “modernicémonos: ¡hay que reformar!”.

Primera estación: 1982-1988. Guillermo Soberón y el sexenio del “cambio estructural en la salud”

Por primera vez en la historia del atávico gremio mexicano, una de sus fracciones, la que se articula desde el ejercicio de la socio medicina, fue empujada a encadenar la asistencia y la atención a una apuesta estatal. Para la fracción médico-clínica, estas siempre fueron tareas primordialmente “humanitarias”. Para los biomédicos, ellas sólo podrían resultar de una creciente incorporación de las ciencias básicas. Lo que hasta 1982 fueron dos rutas, la de los investigadores de laboratorio (o biomédicos) y las de los socio médicos (o epidemiólogos cuantitativos) confluyen ahora en un itinerario común: el del llamado “cambio estructural en la salud”. Su pacto fue sencillo: silenciar a los principales operadores de la política pública: médicos y enfermeras, hurtándoles así su capacidad para tomar las decisiones de su diaria labor.

El saldo final de este “cambio estructural” muestra: 1) la modificación constitucional que consagró el “derecho a la salud” en el cuerpo del Artículo Cuarto Constitucional; 2) la conformación de un Sistema Nacional de Salud (SNS); 3) la constitución de la Secretaría de Salud (SSA) en tanto que entidad normativa federal y 4) la descentralización de 14 entidades federativas.

El “balance” del proceso de la descentralización no pudo resultar más desafortunado. Entre 1989 y 1995 no se descentralizó una sola entidad más.

Pero en el inter los salarios médicos fueron arrasados y se inauguró la época de los verdaderamente serios problemas de calidad de todo el SNS.

Surgió además, el vástago de la “prevención”. A partir de entonces, las emisiones gubernamentales empezaron a deslizar mensajes de “auto cuidado” a la salud, frente a los “crecientes” costos, se subrayaba, del ámbito curativo.

Y la población cubierta por los programas públicos empezó a disminuir vertiginosamente.

Como otras, la “modernización” del soberonismo sanitario, topó con el profundo país real.

Segunda estación: 1988-1994 Jesús Kumate frente el sexenio de la rehidratación y las vacunas

Otro avatar -¿cercano al superfraude electoral de 1988?- sentó al médico militar e infectólogo, Dr. Jesús Kumate, en la poco “estructuralmente” mudada SSA. Kumate fue miembro del equipo “selecto” del secretario Soberón, pero dueño de una “visión propia”. Poco antes de su designación, ya se había apresurado a considerar que era “preciso pagar la deuda sanitaria acumulada en los últimos cinco siglos”.

Y, en efecto esa “deuda de cinco siglos” se “pagó” extendiendo el esquema ampliado de inmunizaciones (Cartilla Nacional de Vacunación.)

En el mismo cuadro de acciones “sanitarias”, se distribuyeron también masivamente a nivel nacional, los sobres “Vida Suero Oral” para prevenir la deshidratación por enfermedades diarréicas, en el marco de la supuesta “transición epidemiológica”.

Pero, ¿por qué suspendió el Dr. Kumate el proceso de descentralización? La respuesta es sencilla: se llama Carlos Salinas de Gortari. En efecto, Salinas, apostó todos los recursos sociales a su programa estrella: Solidaridad. Los “extras” para salud sólo podían provenir del fondo discrecional y casuístico operado por la poderosa SEDESOL, a cargo de Luis Donaldo Colosio, vía Carlos Rojas. Este esquema “perverso” terminó “descentralizando” para concentrar “centralmente”‘ el poder político e intentar no perder elecciones.
Como tal, la política sectorial de salud del salinismo, con el Dr.Kumate a la cabeza, estaba encadenada. Su desempeño político era con Solidaridad y desde Solidaridad o no era, especialmente por cuanto se trataba de un área social estratégica. Sus plus debían necesariamente traducirse en nuevas medallas dé “Solidaridad”, lo cual, con los “etiquetados” recursos del ramo, no era en absoluto sencillo. Por ello mismo, el resultado sexenal promedio no pudo ser sino en extremó mediocre.

Tanto así, que el Dr. Kumate terminó reconociendo que durante su gestión le había tocado resolver los asuntos “fáciles” y que quedaban pendientes los “difíciles”.

Tercera estación: 1994-2000. Juan Ramón de la Fuente frente al sexenio del Paquete Básico de Servicios de Salud y la “federalización” pobre e impuesta.

Ahora está claro que el salinismo constituyó una suerte de momento morí del príismo, cómo régimen político y forma de gobierno.

Lamentablemente, sobre esa fase terminal, nació también muerta la “agenda” de la administración que seguía: la del “accidente” llamado Dr. Zedillo.

Aunque Zedillo no se animó a poner a un economista en la SSA, harto de las a las hondas diferencias entre las diferentes familias de socio médicos, optó por una baraja nueva: un clínico moderno con poca práctica clínica: Juan Ramón de la Fuente.

El primero de diciembre de 1994 asumió la responsabilidad de Secretario de Salud y de la misma manera que todos sus predecesores, con este nombramiento el Presidente otorgó al gremio médico, para usar el célebre apotegma de Gandhi “el cheque en blanco de un banco quebrado”.

Con ello mató dos pájaros de un tiro: silenció a todas las voces inconformes y pudo orientar con facilidad desde Los Pinos la “reforma” de la salud. Se apoderó de ella, vía su Coordinador de Asesores, Luis Téllez, quién asistido por la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) -dirigida por Guillermo Soberón, ahora ya reconvertido en furioso defensor del free market- diseñó toda la “reforma”.

Así, la mancuerna Zedillo-Téllez aplicó, a la letra, las recomendaciones de política que le había sugerido el Banco Mundial en su “Nota de Estrategia” de 1994. Con esta “clara visión” procedió a: 1) reformar el sistema de pensiones con la Nueva Ley del IMSS de 1995; 2) empleó los fondos que le facilitó el Banco Mundial para implantar, por primera vez en el mundo, el Paquete Básico de Servicios de Salud que también le había recomendado Funsalud y 3) imponer la descentralización de los servicios de salud a población abierta a las 18 entidades federativas que había suspendido Kumate.

Y como era de esperarse, el “balance” no resultó especialmente lucidor. Casi al finalizar el sexenio (diciembre de 1999) y en una decisión sin precedente, Zedillo nombro, por primera vez en la historia de la SSA, a un abogado como su titular: José Antonio González Fernández, quien pronto tuvo que admitir que: “el Paquete Básico de Servicios Esenciales (PBSS) no ha sido suficiente. Se requieren mayores recursos económicos para mantenimiento y ampliación de la infraestructura hospitalaria así como el compromiso de las entidades federativas para el buen funcionamiento del sistema sanitario”.

Por su parte, en las postrimerías del zedillismo, el entonces subsecretario de Hacienda, Santiago Levy (por empeño de Fox, actual director general del IMSS) reconoció que: “el gasto programable observado entre 1995 y 2000 es, en promedio, el más bajo en los últimos 21 años”.

Cuarta estación: 18 años de “política de la no política” Los enigmas del foxismo

Parece claro que los entonces jóvenes asesores del delamadridismo tomaron un riesgo político que les era poco familiar, por no decir desconocido. En el año 2000, ya sin sombra de duda alguna, podemos afirmar que estuvieron menos que poco acertados.

Se trata de un arco de tiempo que cubrió 18 años; tres sexenios priístas de “políticas de salud”. En la pequeña galaxia que describe la actual administración pública mexicana, la estrella llamada sector salud coincide con la imagen de un hoyo negro: un jardín abandonado al cual ya resulta incluso difícil acceder. Los responsables del “ramo” parecen haber acabado de abdicar de su función gubernamental. Hace más de 18 años que casi nadie atiende ese jardín, aunque muchos hayan vivido de sus alrededores: es un jardín virtualmente dejado a su suerte entrópica. El sector salud mexicano ilustra el guión de la política posmoderna: en él se combinan gobiernos vacíos y una fragmentación social creciente.

¿Exploraría el foxismo la misma veta?

Ya desde la conformación del “equipo foxista de transición”, se escuchó un coro desafinado incapaz de comunicar una agenda integrada. Sobraron declaraciones contradictorias de Carlos Flores, Carlos Astorga, Leopoldo Domínguez, López Hermosa, Julio Frenk, Enrique Rúelas y Carlos Tena.

Frente a la oportunidad de ubicar en el centro de las políticas de salud al paciente y restituir a los médicos su lugar de operadores seminales del proceso de la atención, reapareció el discurso frenkista sobre “las reformas del sistema” publicitado, ahora, bajo el manto de la supuesta protección de los más pobres “porque son los que gastan más de su bolsillo en salud”.

Como en los tiempos del soberanismo zedillista, a lo declarado por el nuevo equipo de soberonistas foxistas empezó a sobrarle mucho de cierto tipo de salud pública (“bajo costo y alta efectividad”) a cargo del Estado y le faltó precisión al sugerir que con el foxismo todos tendríamos que pagar al buscar atención médica para nuestras enfermedades.

Con esta oferta la sociedad pierde en su conjunto, aunque sin duda puedan ganar algunos hospitales, aseguradoras e Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), pero ciertamente no los médicos, ni por supuesto el paciente.

Frente a la gama de expectativas que se habían depositado en el nuevo gobierno el equipo foxista de transición aludió más a las bolsas que se reúnen en el sector: un “mercado” de 23 mil millones de dólares anuales, declaró Julio Frenk, que a políticas clínicas precisas para rearticular la lastimada cohesión social que legaron los últimos tres sexenios.

En efecto, Con el soberanismo foxista llegó la penosa tonadita que canta: “hay que darle más salud a ese dinero”.

Quinta estación. Julio Frenk frente al sexenio de la “democratización “: más paquete básico para el cuidado de la salud y creciente pago por la atención de la enfermedad

Con la designación de Julio Frenk ganaron los intereses que llevaron al poder a Fox más que el “cambio” y la “alternancia”: el electorado quedó reducido a una ciudadanía de súbdito que sostiene con sus impuestos un costoso aparato “de gobierno” que hace tiempo dejó de controlar los asuntos de su competencia y del cual recibe casi nada.

Con Frenk, las promesas se convirtieron en cruda y descepcionante realidad. Fox apostó por “más de lo mismo pero peor” y, frente a la “política de la no política” del soberanismo priísta, nacieron las políticas económicamente interesadas del soberanismo foxista que resume el primer médico macroeconomista de la Nación: Julio Frenk.

Apenas designado, obsequió su apoyo irrestricto a la regresiva e impopular Reforma Fiscal que le diseñara al foxismo el Banco Mundial. Aunque, presto, le agregó algo aún más ominoso: pagar IVA por los medicamentos.

Además, con el Plan Nacional de Desarrollo (PND) y el Programa Nacional de Salud (PNS), el nuevo gobierno reprodujo inercias priístas y volvió a fingir consultar.

En materia sanitaria el poco afortunado y muy gris PND no quiere dar pescado sino enseñar a pescar: se propone “emancipar” al ciudadano a través de su “actitud independiente y emprendedora” para romper así todo “clientelismo”.

En una palabra: para soltar sus escuálidos “mínimos del bienestar” exige que la ciudadanía acepte: “tú eres responsable de ti”, “tienes que tomar tu destino en tus manos” ¿Puede haber algo más obvio? Pero ¿quién sino el Estado puede dotar realmente al pescador de aquellas destrezas y habilidades como para que, finalmente, logre dejar de esperar que le surtan pescado?

Por su parte el tecnocrático PNS, que en rigor debería llamarse Programa Frenk-Soberón, fue diseñado, decidido e “instrumentado” desde arriba y “dotado” de una agenda: “calidad, equidad y protección financiera”, que mezcla, con muy poca fortuna, remedos de los Informes sobre la Salud en el Mundo 1999 y 2000 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con las propuestas que desde Funsalud, presentara Guillermo Soberón a Vicente Fox.

Escudado en la demagógica “democratización” de la salud: “un sistema de salud de la gente, por la gente y para la gente”, el Programa Frenk-Soberón, constituye un auténtico golpe de estado técnico al sentido del mandato del 2 de julio y un hondo agravio a los responsables directos de la atención de la enfermedad. Su “operación” chocará frontalmente con los sindicatos, profundizara la gran desarticulación en que ya se desenvuelve el sector salud y será uno de los grandes fracasos de la agenda social del foxismo.

Las mercadotécnicas pretensiones para alcanzar el “humanismo moderno” que promocionó Fax en su lastimoso primer Informe de Gobierno, se estrellaron con. el tecnocrático lenguaje de su secretario de Salud, quien sostiene que: “la salud de los mexicanos es uno de los activos más valiosos del país, por lo que se buscará crear un blindaje sanitario, pues los inversionistas prefieren lugares donde no haya cólera ni paludismo”.

Frente a un “mercado” que, siguiendo al propio Frenk, vale 23 mil millones de dólares anuales y al cual pueden aún ordeñársele impuestos extras al gravar medicamentos y elevar los tipos para el tabaco y el alcohol, Fox no sólo sacrificó las alternativas humanistas de modernización médica con que contaba el panismo sino que prácticamente optó por lo más deshumanizado: abandonar a los pacientes a su suerte.

Tal y como propone el Banco Mundial en México: Una Agenda Integral de Desarrollo para la Nueva Era: “esta realidad de segunda generación requiere un cambio en el papel del gobierno, donde en lugar de imponer autoridad y control se dedique más a facilitar el suministro privado, asegurando al mismo tiempo el acceso universal a un paquete de salud básico”.

Llegada: la traición del mandato electoral del 2 de julio

Los cuerpos de políticas de salud y seguridad social que contempla el soberanismo foxista no revertirán las graves inercias que legaran los últimos 18 años del soberanismo priísta. Contribuirán con 6 años más de “política de la no política”. Agudizarán las tendencias sectoriales ya descontroladas en curso y profundizarán la severa polarización de las consecuencias nocivas del perfil de daños a la salud del México contemporáneo.

Como en los tiempos de la caída priísta, llegó el momento de mapear de nuevo los escenarios para los otros; para aquellos que armarán otro camino capaz de conducir digna y responsablemente la res pública.

Hay pues que esperar que ese mayor número de individuos sea cada vez más capaz de favorecer decisiones de abajo hacia arriba, rompiendo así las tentadoras e interesadas atrofias de que gusta disfrutar también más de un parlamentario.

* Gustavo Leal Fernández, profesor e investigador de la División de Ciencias Biológicas y de la Salud de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco