Deudas Eternas, cómo y por qué IV

En la sección Executive Focus de la revista The Economist² puede leerse la siguiente oferta de empleo:

“El Departamento de Salud del Reino Unido busca:
Director de Economía e Investigación Operacional

Este es el momento más excitante, desde la creación del Servicio Nacional de Salud (NHS), para que Usted sea la persona responsable de proporcionar los mejores métodos analíticos que habrán de impactar sobre los resultados sanitarios británicos. La visión del actual Gobierno coincide con la modernización y la reforma: este Gobierno da la bienvenida a los nuevos retos y demanda la evidencia más sólida posible para la toma de decisiones. Además, este Gobierno contempla a la salud como un espacio íntima y ampliamente ligado con la economía, la pobreza y la exclusión social.

Usted podría ser el responsable de cuatro grupos de economistas e investigadores en operaciones de este Departamento (50 funcionarios, distribuidos entre Londres y Leeds). Usted podrá ser la máxima autoridad a cargo de la asesoría económico-analítica. Usted podrá participar en el corazón de la toma de decisiones, muy cerca de los Secretarios de Estado así como de las principales autoridades departamentales y, eventualmente, también con el Primer Ministro. Para ello dispondrá de los equipos profesionales de alto valor y excelente capacitación con que cuenta el Departamento: equipos equivalentes a los que pueden encontrarse en las Universidades y las consultoras.

El candidato que resulte triunfante debe contar, al menos, con 10 años de experiencia profesional relevante. En ella se debe incluir un currículo probado en el manejo de mercados complejos y, política pública, con capacidad de traducir estas capacitaciones a asesorías oportunas. Algún conocimiento sobre economía de la salud y sobre el Servicio Nacional de Salud podría ser muy útil aunque no absolutamente esencial”.

Y páginas adelante, ahora en la sección Appointments³, la firma Liverpool Associates in Tropical Health Ltd (LATH) solicita un:

“Funcionario Técnico en el Paquete Básico de Salud para Malawi⁴

La provisión del Paquete Básico de Salud (PBS) ha venido a constituir una prioridad política para el Gobierno de Malawi en el desarrollo de su Estrategia para la Reducción de la Pobreza. El Paquete se dirigirá hacia las principales causas de morbimortalidad  focalizándose sobre los diferenciales de los servicios y condiciones médicas que afectan desproporcionadamente a los pobres del campo. Promoverá equidad en el acceso y eficiencia así como la base para la Aproximación Amplia al Sector. Para dilatar la capacidad de atención del Paquete, el Ministerio de Salud y Población busca contar con los servicios de un, funcionario técnico especializado en Paquetes Básicos de Salud.

En el Reino Unido, el DFID es el Departamento responsable de promover la reducción de la pobreza en el mundo en desarrollo y es, también, un socio clave del Ministerio de Salud y Población en la reforma del sistema de salud. LA TH administra la asistencia técnica que el DFID, facilita al Programa Malawi de Salud Sexual y Reproductiva, uno de entre los diferentes programas técnicos con que buscará impactar el Paquete Básico de Salud. El Programa de Salud Reproductiva ya ha despertado un proceso de transformación que habrá de facilitar la instrumentación del Paquete Básico de Salud Como el puesto será auspiciado por el DFID en apoyo del Programa de Salud Reproductiva, contará con la entera acreditación del Ministerio de Salud y Población.

Usted deberá contar con una maestría en Salud Pública / Administración de la Salud y, preferentemente, con buenos antecedentes en medicina clínica, probadas habilidades interpersonales y para el trabajo en equipo, experiencia en África, en la planeación de servicios de salud, reforma del sector salud, administración de intercambios vía SWAPS y el compromiso para mejorar la salud de los pobres”.

La paradoja entre gasto incrementado y creciente insatisfacción

En un artículo de reciente publicación el laureado Nóbel de Economía Milton Friedman se pregunta, no sin razón, por el extraño destino económico de los sectores sanitarios del orbe:

” Desde las postrimerías de la Segunda Guerra Mundial la provisión de atención médica en los Estados Unidos y otras naciones avanzadas ha mostrado tres grandes rasgos: primero, un rápido avance en las ciencias médicas; segundo, amplios incrementos en el gasto… y tercero, creciente insatisfacción con la prestación de la atención médica, tanto de parte de los consumidores como dedos médicos y otros proveedores de la atención”⁵.

Esta paradoja entre gasto-incrementado y creciente insatisfacción corre al parejo de la gran cantidad de recursos económicos que, día con día, inundan a los sistemas de salud y el cosmos que los rodea.

El diario The New York Times⁶  ha documentado, por ejemplo, que en el marco de una economía de 10 trillones de dólares como la estadounidense y a pesar de la caída en el gasto de los consumidores y la inversión corporativa posteriores al 11 de septiembre, del sector salud se aguarda para los próximos años una expansión más rápida que la de otras industrias. Aunque los impactos del gasto sanitario no son comparables al de los intercambios tecnológicos, la vivienda o las fábricas y tiene también poco que ver con hacer más eficiente a la economía en su conjunto, ellos se traducen en un incremento y mejora de los estándares materiales de vida al facilitar la presencia de más bienes o servicios que son producidos con el mismo esfuerzo humano. Para decirlo a la manera de los economistas, dice The New York Times, la expansión del sector salud puede traer beneficios que, las nuevas computadoras, las casas y los automóviles, difícilmente alcanzan. Paul Romer, profesor en la Universidad de Stanford lo resume así: “¿qué me hace feliz?: buena comida, una casa agradable y, antes que nada, buena salud”.

En efecto, para muchos de los estándares que valúan la vida, el gasto sanitario del último medio siglo ha redituado enormes devoluciones, como abatir la tasa de mortalidad por padecimientos cardíacos o extender la vida de pacientes que sufren cáncer.

La industria de la salud de los Estados Unidos, una industria que -entre compañías farmacéuticas, firmas de equipo médico, hospitales, centros de enfermería, centros de asistencia para la vida y aseguradoras- suma 1.3 trillones de dólares, ya ha estado en auge junto con el fuerte número de estadounidenses que gastan intensivamente en la atención médica.

Apenas en los últimos meses y frente a la expansión del bioterrorismo, la administración Bush ha solicitado al congreso 1.5 Millones de dólares para combatir esos ataques. Mientras que los tomadores de decisiones ya trabajan sobre una ley que requerirá a las compañías ampliar su cobertura en materia de salud mental.

Para el año 2010 se aguarda que la salud sume 16% del PIB y, según David Cutler de la Universidad de Harvard, hacia el 2040 podría ubicarse entre el 20 y el 30%. A todo lo largo del mudo de los ejecutivos y consultores se reconoce que el sector salud ocupará una parte cada vez más importante de la economía. La farmacéutica Pfizer, por ejemplo, espera crecer a un ritmo anual del 8%, bastante más alto que el crecimiento de la economía.

En todos los escenarios disponibles, se estima que la expansión del sector salud contribuirá a arrastrar la actividad económica, tal y como en el último medio siglo la han arrastrado la construcción, el transporte y la propia información tecnológica.

Ciertamente, todos estos sectores poseen ventajas de las que carece el sector salud. Una nueva computadora, una nueva carretera o un nuevo edificio no sólo generan empleo sino que también elevan la productividad de todos aquellos que usan estos bienes: son inversiones. Y aunque mucho del dinero gastado en el sector salud cuenta como inversión, su mayor parte representa más bien puro consumo.

Mientras los incrementos en la productividad facilitan que las firmas incrementen sus ganancias sin subir los precios y presionar sobre la inflación, el sector salud, por contraste, tiene un efecto marginal sobre la, productividad de una nación tan rica como los Estados Unidos, con una población, por cierto, “bastante sana”. Además, una parte relativamente grande del gasto en salud se orienta hacia doctores, científicos o ejecutivos. Jonathan Gruber, del Instituto Tecnológico de Massachussets, 1o sintetiza en los siguientes términos: “un dólar para el sector servicios es, ciertamente, un gran estímulo frente a un dólar destinado al sector salud. La razón es sencilla: el que va al sector servicios es, seguramente, para alguien con bajos ingresos, mientras que el del sector salud va directamente al consumo. No hay absolutamente ninguna evidencia mínimamente creíble sobre el impacto de corto plazo del gasto sanitario sobre la economía”.

Por supuesto que ello no significa, sigue argumentando el New York Times, que una sociedad que gasta fuertes sumas en atención médica esté mal. La verdad es que siempre habrá algunos beneficios económicos. Por ejemplo, una nación sana, dice, contará con una fuerza de trabajo más dilatada porque muchos de sus ciudadanos podrán laborar hasta sus avanzados sesentas, setentas u ochenta años.

La naturaleza de la industria también demanda empresas que preserven el empleo al interior de los Estados Unidos. Y a diferencia de las tecnologías informáticas que se encuentran concentradas en pocas ciudades, el sector salud vive disperso a lo largo de todo el país, asumiendo una infinidad de formas: en muchas ciudades los hospitales suelen ser los empleadores más importantes.

Nuevamente hablando en el lenguaje de los economistas: mucho más relevantes son los beneficios que no se captan a través de las estadísticas del Producto Nacional Bruto. Recientemente un puñado de investigadores se ha propuesto intentar una cuantificación preliminar de esos beneficios. Ellos han empezado por examinar la cantidad de dinero que la nación ha gastado en atención médica y, en un estudio posterior, han explorado la manera en que los tratamientos médicos -más allá de las dietas u otros factores- han reducido las tasas de mortalidad. Finalmente, buscan asignar un valor a cada año de vida humana, analizando por ejemplo, cuántos trabajadores son contratados para laborar en empleos altamente expuestos a la mortalidad.

Los resultados de esos cálculos muestran, al decir del profesor William D.Nordhaus de la Universidad de Yale, que el valor de las mejoras en la salud atribuibles al pasado siglo, supera ligeramente los enormes beneficios en riqueza monetaria que han experimentado los Estados Unidos desde 1900. Para el profesor Romer no es infrecuente encontrar que las visiones ingenuas suelan sostener que “gastar en atención a la salud es un mal recurso, es una mala alternativa”. Pero, agrega: “si la pregunta inquiere sobre sí hemos ganado grandes beneficios por gastar en atención a la salud, la respuesta es irrefutable: claro que sí”.

Además, el gasto médico creciente no es una novedad, afirma Robert William Fogel, premio Nóbel de Economía por la Universidad de Chicago: “en las postrimerías del siglo XIX una familia típica empleaba casi la totalidad de su ingreso en comida, casa y vestido, mientras destinaba una cantidad extraordinariamente pequeña para atender su salud. Pero en los últimos 125 años, todos esos gastos han caído hasta representar menos de la mitad del presupuesto doméstico, mientras el gasto médico se ha elevado vertiginosamente. Al compás del enriquecimiento de la nación, mucha gente no sólo puede cubrir sus necesidades básicas sino hasta hacerse de televisores y los automóviles de su capricho. Después optan por dedicar ingresos adicionales a su bienestar físico. Mucha gente querría disponer de una nueva rodilla más que de un nuevo Mercedes”.

  De tal suerte que, al decir del New York Times, el gasto médico es cada vez menos discrecional y la industria de la salud es una de las contadas áreas de la economía que está logrando sortear venturosamente los actuales tiempos recesivos que enfrenta la, así llamada, América corporativa. Prueba de ello son los mejores resultados que muestran grandes firmas como General Electric, Marriott Internacional y Tyco, que cuentan con divisiones especializadas para la atención de la salud, frente a otras compañías que carecen de ellas. Como apunta Robert J. Burgstahler, director ejecutivo de la división de finanzas de 3M: “la industria de la salud continúa siendo un gran negocio: advertimos un crecimiento sólido y continuo para su futuro inmediato”.

La fiebre que despierta la industria de la salud también se ha extendido a Wall Street. De acuerdo con Thomson Financial -firma neoyorkina especializada en análisis de la información dé mercado- desde principios del año 2000, las empresas del sector salud han contribuido con cerca del 20% de las ofertas accionarías iniciales, 5% más de lo que alcanzaron en 1998 y 1999. Ese es el caso de Amerigroup, una gran Health Maintenance Organization, HMO (Organización Administradora de la Salud).

Aunque siempre convendrá ser previsores, acota The New York Times, porque la industria de la salud no es una industria particularmente cíclica. Por ejemplo, en 1993 cuando los Estados Unidos abandonaban lentamente la recesión, el gobierno federal estimó que la industria contabilizaría hasta el 20% del PIB del año 2000. Y sin embargo, para mediados de la década de los noventa, las administradoras de la salud lograron elevar sus ganancias a costa de restringir sus gastos médicos y, al terminar la década, la industria de la salud sólo alcanzó el 13% de la economía.

Es un hecho que en el pasado reciente, los inversores se sobreexcitaron con las expectativas de rentabilidad del sector. Baste considerar que más de una compañía biotecnológica lanzó infinidad de acciones con gran bombo y platillo. Con todo, la mayoría de los analistas coinciden en constatar que, aunque las proyecciones más optimistas fueran infundadas, las fuerzas que propelan al sector son suficientemente fuertes como para ser pasajeras.

A ello contribuyen tanto las grandiosas predicciones sobre el mapeo del genoma humano y los nuevos tratamientos que ya están en curso. Como dice Uwe Reinhardt, afamando economista de la salud de la Universidad de Princeton, estamos “frente a una nueva y completa revolución industrial”.

Pero aún en los Estados Unidos los contrastes son la norma. Desafortunadamente los beneficios del boom sanitario toparán con la penosa realidad de que cerca de 40 millones de personas carecen en absoluto de seguro de salud y, por tanto, no pueden comprarle casi nada a esta boyante industria. Además, los precios de las pólizas de los seguros médicos sufrirán un sensible incremento durante el año 2002.

Según The Wall Street Journal⁷, las más recientes proyecciones de la consultora William Mercer Inc.-sobre una muestra de 2 mil 800 firmas- muestran que los patrones aguardan que las primas de sus seguros de salud se eleven entre el 13 y el 20%. Se trata del más grande incremento de los últimos nueve años y supera varias veces la inflación del año. Ello conducirá a que los empresarios de las grandes firmas trasladen a sus empleados un alto porcentaje de los costos totales de las pólizas, elevándoles los deducibles y copagos. Por su parte los empresarios medianos y pequeños optaran por Prefered Providers Organizations, PPO (Organizaciones de Proveedores Preferenciales), que resultan un poco más económicas que las HMOS, Health Maintenance Organizations (Organizaciónes Administradoras de la Salud).

Y mientras tanto, la otrora poderosísima e influyente American  Medical Association (AMA) pierde a pasos agigantados su membresía gremial: apenas uno de cada cuatro médicos practicantes forma parte de ella, 50% menos de lo que acontecía hace sólo una generación. Aunque la AMA reclama contar con 290,357 integrantes, lo cierto es que, en su gran mayoría ellos son estudiantes, médicos residentes o médicos jubilados⁸. Su situación es, además, bastante paradójica: para el público ciudadano, la AMA sigue siendo una etiqueta prestigiada pero, irónicamente, para los médicos ha perdido peso y relevancia.

Y en este ocaso confluyen muy diferentes factores. Originalmente concebida como la voz autorizada de galenas individuales e independientes, la AMA ha tenido crecientes dificultades para ajustarse a un nuevo mundo laboral donde ahora privan grandes grupos médicos organizados en especialidades. Hay que agregar el mazazo que ha constituido la proliferación de la medicina administrada (managed care) y la influencia del programa gubernamental público, Medicare, al cual se opuso como Asociación hasta que fue vencida por el presidente Johnson en 1964. Para los médicos de la actual arena sanitaria en los Estados Unidos, su verdadera representación gremial se localiza, más bien, en los consejos de especialidades.

Por su parte y siguiendo a la agencia Reuters⁹, hay que agregar que el horizonte del sistema de hospitales se complica. Aunque los hospitales que disponen de acceso a los mercados de capital -registrando más admisiones y elevando sus tarifas- podrían ver incrementados sus ingresos durante el año 2002, aquellos otros que son non profit, tendrán que seguir luchando por su supervivencia.

Para el analista A. J. Rice de la consultora Merrill Lynch, asistimos al espectáculo de un mundo hospitalario dividido entre “los que tienen y los que no tienen”. Por ejemplo, observa que un “vastísimo universo equivalente a las dos terceras partes de los establecimientos non profits se debaten entre la vida y la muerte”. Y Carmela Coyle, vicepresidenta para políticas de la American Hospital Association también reconoce que esta realidad se expresa claramente en un sistema hospitalario “que, poco a poco, va siendo cada vez más frágil. Baste considerar, aclara, que cerca de un 42 por ciento de todos los hospitales, tienen márgenes de operación negativos porque los costos han crecido a tasas altas”.

Y el panorama será aun peor a partir de enero del 2002, cuando los flujos de caja de las instituciones hospitalarias se vean obligadas a enfrentar las modificaciones que derivarán de los cambios en el sistema de reembolsos que pondrá en operación el programa público Medicare para los servicios de consulta externa. Estos reembolsos ya no tendrán lugar durante los primeros meses del año, sino que se los ajustará para cubrir el costo total de los servicios hasta el transcurso de la primavera.

Sin embargo hay excepciones. Según Darren Lehrich, analista de Suntrust Robinson Humprey, las cadenas hospitalarias bien asentadas en el cosmos del comercio y que cuentan con la publicidad adecuada -cadenas que representan 15 por ciento de la industria- reportarán ganancias de hasta el 20 por ciento durante los primeros seis meses del 2002. Ese es el caso de muchos hospitales rurales que han hecho nuevas adquisiciones. “Sin lugar a dudas”, agrega Lehrich, “la industria de la salud constituye una de las pocas áreas dentro de los mercados de capital donde se aprecia apetito por y para nuevos asuntos”.

Efectivamente: a pesar de que las ganancias de los hospitales adecuadamente promocionados no sólo igualaron sino que incluso superaron las expectativas, las acciones hospitalarias de la mayoría de ellos cayeron durante el 2001. Así sucedió, por ejemplo, con Tenet Health Care y Life Point Hospitals, según documenta la firma CIBC World Markets.

Además, es del dominio público que la componente laboral representa un gran reto, además de constituir la pieza más importante en la estructura de costos de un hospital. Los Estados Unidos enfrentan desde hace muchos años un déficit crónico de personal de enfermería que, si hoy alcanza las 125 mil plazas, en 5 o 10 años podría rebasar las 400 mil. Las enfermeras suelen devengar remuneraciones que duplican la tasa de inflación. Esta situación podría “disparar casi sideralmente los costos de operación de los servicios hospitalarios”, concluye Carmela Coyle, de la American Hospital Association.

El “sector salud se seguirá expandiendo”, subraya Drew Atman, presidente de la reconocida Kaiser Family Foundation, aunque “la ironía sea que lo haga al alto costo de hacer más difícil la solución de los problemas de salud para el largo plazo”.

Contrastes planetarios

Y si los contrastes son la norma en los Estados Unidos, también están del todo presentes en el panorama mundial. En efecto, tal y como documenta el también economista, Jeffrey Sachs:

“El mundo global no ofrece prosperidad para todos. Más de mil millones de personas tienen que luchar para apenas sobrevivir todos los días y muchos no lo logran. Durante los dos últimos años he sido presidente de la mesa directiva de la Comisión de Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Nuestra comisión recibió evidencia detallada acerca de la muerte de millones de personas pobres causada por la falta de los más ínfimos recursos necesarios para permanecer con vida. Las pérdidas más terribles son las causadas por enfermedades que es posible tratar y prevenir, como el sarampión, las infecciones respiratorias, la malaria, la tuberculosis y el SIDA.

El problema es que la prevención y el tratamiento de esos males cuestan dinero, no mucho, pero mucho más del que esta disponible para los países pobres del mundo. La Comisión de la OMS descubrió cosas importantes. En los países más pobres, el dinero actualmente gastado en la salud de cada persona asciende a  11 dólares por persona, a pesar de que se necesitan por lo menos 33 dólares por persona cada año para proveer los servicios sanitarios más indispensables.

Las naciones ricas deben proveer alrededor de 20 dólares por persona para cubrir la grieta. En cambio, proveen sólo 2 dólares por persona y de todas maneras piensan que están cubriendo las necesidades de los pobres. Cuando millones de personas mueren por la falta de apoyo financiero, EU y otros países ricos actúan como si el resultado fuera un evento ‘natural’, más que el resultado de la negligencia política.

Si cada una de las naciones ricas contribuyera una décima parte del 1 por ciento de su ingreso nacional, o más o menos, 1 centavo por cada diez dólares ganados, el resultado serían 25 mil millones cada año que podrían ser utilizados para salvar las vidas de millones de pobres de todo el mundo. Esa suma permitiría extender los servicios básicos de salud, hasta alcanzar los cientos de millones de personas que en la actualidad no cuentan con atención médica, incluyendo el tratamiento del Sida, la vacunación de los niños y la distribución de mosquiteros para las camas para reducir la incidencia de malaria. Por desgracia, los países ricos contribuyen cerca de una cuarta parte de lo que hace falta, es decir, 6 mil millones de dólares en lugar de 25 mil millones de dólares. Según las estimaciones de la OMS, ocho millones de personas podrían ser salvadas cada año a través de un esfuerzo financiado apropiadamente”¹⁰.

Van ganado los “sistemas”

De tal suerte que la paradoja oportunamente identificada por M. Friedman; la paradoja entre gasto incrementado y creciente insatisfacción no sólo presiste, sino que en rigor, empeora. Su impacto ensombrece el futuro de la medicina y la salud; devasta la capacidad normativa de las políticas¹¹ y sigue vaciando de contenido la urgente tarea para reorientar hacia el “hombre que sufre”¹² los, hoy día, más que deshumanizados “sistemas de salud” frente a la lógica irrefrenable de una “industria” que se apodera crecientemente de ellos.

Al reflexionar retrospectivamente sobre su influyente Némesis Médica¹³, Iván Ilich captó con agudeza este opaco extravío instrumental del nuevo cosmos económico de la salud y sus industriosos industriales:

” Hoy día muchas instituciones, especialmente aquellas que tienen como propósito proveer servicios sociales, han perdido su identidad: los sistemas educativos y médicos están entrelazados con los sistemas militares y económicos (…) Mientras los médicos se concentran en la lucha contra la muerte, el paciente ha devenido, primero, en un objeto residual y luego, en un constructor tecnológico. Hoy por hoy uno no puede menos que preguntarse si existe aún un yo autónomo capaz del acto de morir (…) Como la música televisada, las nuevas tecnologías también cambian la naturaleza de nuestro actuar. Los sistemas médicos han usurpado totalmente la antigua Danza de la Muerte. La concentración masiva de recursos que reúnen: entrenamiento académico, instrumentos, laboratorios y hospitales han terminado por aislar la medicina para, finalmente, marchitarla. Los alimentos, las medicinas, los genes, el estrés, el envejecimiento, el aire, el SIDA y la anomia, no constituyen más temas médicos: son asuntos sistémicos. Antiguamente la gente preguntaba por el diagnóstico para sus enfermedades y aguardaba un tratamiento para superarlas: hoy la vida es administrada sobre la base reglas de optimización (…) Los conceptos analíticos sistémicos han alterado enteramente nuestra auto percepción (…) Hoy, ellos la deciden por nosotros (…) La vida es hoy un objeto que resulta de las políticas ambientales, educativas, biomédicas y de salud (…) Hoy cualquier persona ordinaria sufre por causa de una curiosa inhabilidad: la inhabilidad para morir”¹⁴.

No es casual que el pomposo Informe de la Comisión de Macroeconomía y Salud, Macroeconomía y Salud: Invertir en Salud en Pro del Desarrollo Económico presentado por la OMS en diciembre del 2000¹⁵, funde todas sus esperanzas y empeños en la tecnocrática “evidencia” que, importada desde la macroeconomía, sería capaz de iluminar, a partir de los enfoques sistémicos, aquél saber humanista y operador que siempre han portado los médicos, las enfermeras y los pacientes que animan los enfebrecidos sistemas de salud contemporáneos.

El ars barbárico de estos “expertos” en políticas de salud, sueña con traer de fuera -en este caso, la “evidencia” que habría de facilitarle cierto tipo de economía- el conocimiento que le exige la correcta atención de su tarea principal: enfrentar los auténticos retos de la salud pública y garantizar resolutividad efectiva para los daños y episodios de enfermedad de los pacientes. El Informe anhela extraer de los economistas, aquello que la indigencia de los “médicos”, responsables directos de la política pública, no pueden ver a pesar de tenerlo justo frente a sus ojos.

Al recibir el Informe, la Dra. Brundúand, directora general de la OMS afirmó que:

“Este Informe constituye un momento crucial: influenciará decisivamente sobre cómo debe priorizarse y coordinarse la ayuda para el desarrollo en los próximos años (…) La Comisión argumenta que la apropiada inversión para los recursos humanos de una nación representa un poderoso motor para el crecimiento económico. Sencillo: la buena salud es un prerrequisito esencial para un desarrollo equitativo y una globalización limpia (…) La OMS estudiará atentamente el Informe dado que él tendrá una profunda influencia sobre la manera en que la Organización y sus socios ordenarán y priorizarán su labor hacia una salud global mejorada. La clave para la acción es garantizar que la salud sea asumida con toda seriedad en los más altos niveles del liderazgo político”¹⁷.

La clave de este curiosa “paradoja de la proximidad” reposa, sin lugar a dudas, en el concepto de salud de la OMS, inicialmente muy romántico y, ahora, extremadamente interesado en las “rentabilidades” de los sistemas de salud: mientras más cerca de los determinantes de la salud, más lejos de la eficacia para resolver los daños que ocasionan los episodios de enfermedad¹⁸.

La industria de la salud en México

Este enfoque “moderno” de la industria de la salud y sus contrastes planetarios se ha venido expresado en México a través de la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud)¹⁹ del Dr. Guillermo Soberón Acevedo, ex secretario de Salud bajo la administración de Miguel de la Madrid Hurtado²⁰. Incluso, uno de los Vicepresidentes Ejecutivos de Funsalud, Julio Frenk fue designado por Vicente Fox secretario de Salud del primer gobierno del “cambio” y la “alternancia”.

No sorprende, por tanto, que desde el “Equipo de Transición” Julio Frenk señalara en septiembre del año 2000 que:

” El sector salud, en los hechos, ya está privatizado: el 52 por ciento del gasto anual proviene de los bolsillos de las familias mexicanas y no del Estado. A un millón 200 mil hogares les supone gastos catastróficos que les impiden satisfacer otras necesidades básicas y una atención médica que se otorga según la capacidad de pago y no la necesidad de los pacientes. El propósito: democratizar la salud ‘si los mexicanos ya pudieron elegir a su presidente, por qué no van a elegir a su médico ‘- e integrarla al proyecto de desarrollo económico y social. No considerarlo como un sector de la administración pública, sino como un objetivo social. El tratamiento: crear un fondo público sustentado principalmente en la recaudación tributaria, que permita garantizar atención a toda la población, independientemente de su capacidad económica e incrementar progresivamente el porcentaje del PIB que se destina al sector, hasta llegar al 6.6 por ciento al concluir el sexenio. Además de requerirse un incremento de un punto porcentual a lo largo del sexenio, es necesario hacer más eficiente la utilización de estos recursos. Cualquier monto que se gaste nos debe dar un máximo de salud posible. Se necesita más dinero para la salud, sí, pero sobre todo más salud por el dinero. Con el dinero que hoy usamos en salud, con esos 23 mil millones de dólares anuales, podemos lograr un 25 por ciento más de resultados, más salud, menos desigualdad social, mejor trato a la gente y más seguridad financiera. Tenemos espacio para ser más eficientes”²¹.

Esta orientación para y por la industria de la salud, es el criterio que ordena la ruta del Programa Nacional de Salud (PNS)²² del foxismo así como su primer grupo de reformas de la estructura de la seguridad social²³. Al tenor de los últimos tres Informes sobre la salud en el mundo²⁴ de la Organización Mundial de la Salud de la Dra. Gro Harlem Brundtland²⁵, el PNS ha optado francamente por el estrecho sendero del pluralismo estructurado:

“Las contribuciones al sistema de salud serán proporcionales a la capacidad de pago y los beneficios se distribuirán atendiendo principalmente a las necesidades de la población. Este proceso lo facilitará la acumulación de los recursos financieros en fondos predominantemente públicos. Los seguros privados, en este escenario, jugarán un papel complementario. Al igual que en casi todos los países desarrollados, habrá una oferta plural de prestadores de servicios de salud y el usuario, en el primer nivel de atención, tendrá el derecho de elegir el prestador de su preferencia”²⁶.

Después de 18 años de “política de la no política”²⁷ del tardopriísmo, Frenk orienta las políticas del soberanismo-foxista hacia los enfoques “sistémicos” con que el Banco Mundial suele establecer las prioridades finalicieras y organizacionales:

“Los sistemas de salud están adoptando cada vez más modelos donde las organizaciones de atención administrada asumen la responsabilidad de las necesidades de salud de la población, organizando la red de prestadores para optimizar los resultados y el control de su uso. El modelo de la atención administrada se basa en tres importantes conceptos: a) el paradigma macroeconómico de mercado que destaca la necesidad de separar el financiamiento de la prestación para introducir ‘mecanismos de mercado’, incorporando las demandas individuales y la elección del consumidor como uno de los pilares básicos del sistema de salud; b) el paradigma relacional de la teoría de sistemas la integración horizontal sistémica y mejora la coordinación entre prestadores. Este elemento también incluye la introducción de mecanismos para reembolso por capitación y sistemas basados en el desempeño y c) el paradigma social del bienestar que fortalece el rol del gobierno para asegurar la prestación de servicios de acuerdo a las necesidades de la población y a los intereses de la salud pública, incluyendo la definición de paquetes de servicios esenciales y esfuerzos que también fortalezcan el rol regulatorio del Ministerio de Salud”²⁸.

Como observara el Presidente Vicente Fox en el Mensaje con que inicia él en el Programa Nacional de Salud 2001-2006:

“El individuo enfermo tampoco puede salir a tocar puertas. Pierde la iniciativa que pudiera haber tenido, carece de la energía necesaria para la lucha cotidiana, se olvida de soñar, sin mencionar que su enfermedad puede llevarlo a la bancarrota. En el caso de las personas mayores, es imperioso garantizarles a todos la oportunidad de llevar una vejez digna, la oportunidad de aportar, la oportunidad de hacer cuentas con la vida (…) El rumbo estratégico del cambio que queremos para México (…) busca atender tales anhelos mediante líneas de acción específicas y en el marco de una revisión a fondo de nuestro sistema de salud”²⁹.

Completado por el Mensaje de Julio Frenk, secretario de Salud del foxismo:

“México quiere y requiere un mejor sistema de salud. De la buena salud de la población depende la prosperidad económica, el bienestar social y la estabilidad política (…) En salud siempre somos víctimas de nuestros éxitos”³⁰.

“Éxitos” que traducidos al -ahora muy interesado en términos económicos- concepto de salud de la OMS, ha conducido a que Frenk estime que:

“La salud de los mexicanos es uno de los activos más valiosos del país por lo que se buscará crear un blindaje sanitario, pues sólo mejorando el medio ambiente y eliminando los riesgos epidemiológicos se favorecerá el flujo de inversiones y empleos. La globalización y el crecimiento económico no deben estar reñidos con la justicia social. Sólo con ambientes saludables se podrá aspirar a un desarrollo económico más justo, porque los inversionistas prefieren lugares donde no haya cólera ni paludismo, que si bien no causan la muerte reducen el vigor físico de la gente. Necesitamos darle a la economía mexicana un blindaje sanitario, el cual traerá certeza a los inversionistas y derivará en la conversión de la salud social en un motor de crecimiento financiero”³¹.

“Éxitos” que demandan un esfuerzo gubernamental asaz imaginativo para enfrentar un reto sectorial del tamaño que Tramitanet³² consigna en los cuadros siguientes:

Trámites por Dependencia

SECRETARIA DE SALUD

Y que como consigna Joseph E. Stiglitz suponen asumir que:

“Una y otra vez, asistimos a las consecuencias del exceso de desregulación, de los mercados sin grilletes. Ahora debemos resistir la tentación de irnos al otro extremo. El reto consiste en saber alcanzar el equilibrio”³³.

Referencias:

¹ Profesor e investigador, Departamento de Atención a la Salud, UAM-X.

² The Economist (2002) enero 5, p.19

³ Ibid, p. 79

⁴ República Africana asociada al Commonwealth que cuenta con una población de aproximadamente 8 millones de habitantes. La esperanza de vida es de 47 años y la tasa de mortalidad infantil es de 147 por cada 1000 nacidos vivos.

⁵ How to Cure Healt care, The Public Interest, (16 páginas. Citado el 11 de julio de 2001). Disponible en: URL: http://www.thepublicinterest.com/archives/2001winter/articlel.html

⁶ David Leonhardt, “Healt Care as Main Engine: Is That so Bad?”, 11 de noviembre, 2001. (Citado el 11 de noviembre de 2001). Disponible en URL: http://www.nytimes.com/2001/11/11/business/yourmoney/11CARE-html?pagewanted=pri…11/11/2001

⁷ Barbara Martínez, “Healt costs seen rising feverishly”, 10 de diciembre, 2001. (Citado el 13 de diciembre de 2001). Disponible en URL: http://www.Msnbc.com/news/670224.asp?cpl=1

⁸ Mark Bloom, “New leader plans effort to revive a Faltering A.M.A., The New York Times, 4 de diciembre, 2001, (Citado el 12 de diciembre de 2001). Disponible en URL: http://www.Nytimes.com/2001/12/04/healt/policy/04AMA.html

⁹ William Bordem, “Hospitals divided into haves, have nots”, Reuters 29 de diciembre, 2001. (Citado el 29 de diciembre de 2001). Disponible en URL: http://www.Dailynews.yahoo.com/h/nm/20011228/bs/healt_hospitals_year_dc_l.html

¹⁰ “Derrotando al terrorismo a través de la prosperidad global”, Reforma, 6 de noviembre, 2001.

¹¹ Mancur Olson (2001), Poder y prosperidad. La superación de las dictaduras comunistas y capitalistas, Siglo Veintiuno de España Editores, Madrid.

¹² Juan Pablo Segundo (1990), Pastoral de la Salud, Ediciones Don Bosco, S.A. Colombia.

¹³ Ivan Illich (1984), Némesis Médica, Joaquín Mortíz/Planeta, México.

¹⁴ Ivan Illich (1995) “Death undefeated”, British Medical Journal, 311:1652-2653 (23 december)

¹⁵ OMS (2001), Macroeconomía y Salud: Invertir en Salud en Pro del Desarrollo Económico, Informe de la Comisión de Macroeconomía y Salud, presentado por Jeffrey D. Sachs, presidente a Gro Harlem Brundtland, directora general de la Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 20 de diciembre.

¹⁶ Carolina Martínez S. Y Gustavo leal F., (2000) “Cuando nos hablan de salud ¿podemos confiar en los expertos?”, El Cotidiano, Núm. 103, septiembre-octubre, pp. 73-81.

¹⁷ WHO (2001), WHO Welcomes Groundbreaking Report, Londres 20 de diciembre.

¹⁸ Carolina Martínez S. Y Gustavo Leal F., (2002), Cuatro ensayos sobre calidad clínica de la atención en salud reproductiva, Colección Académicos, Universidad Autónoma Metropolitana, División de Ciencias Biológicas y de la Salud, México, en prensa.

¹⁹ Funsalud (1994) Economía y Salud. Propuestas para el avance del sistema de salud en México. Informe final; Funsalud (1997) Observatorio de la salud. Necesidades, servicios, políticas; J. Frenk, Miguel A. González Block y Felicia Knaul (1999), “La seguridad social en salud: perspectivas para la Reforma”, en Solis, Soberón, F. Y Villagómez, A., La seguridad social en México, Lecturas de El Trimestre Económico, 88, México, pp. 35-102; Funsalud (2000) Hacia un México más saludable. Una visión del sector privado. 1ª edición, Economía y Salud, México.

²⁰ Gustavo Leal F., (2000), Después de 18 años de políticas de salud. Enigmas, encrucijadas y paradojas del foxismo en la arena de la salud, Reporte de Investigación, DCBS, UAM-X, noviembre.

²¹ Reforma, 4 de septiembre 2000. Nota de Margarita Vega.

²² Poder Ejecutivo Federal (2001), Programa Nacional de Salud 2001-2006, La democratización de la salud en México. Hacia un sistema universal de salud, México, julio. Cfr. Al respecto, Gustavo Leal F., (2002) El Programa Nacional de Salud 2001-2006 y el México de la “modernización” tardopriísta (1982-2000). Diez aproximaciones al modelo impuesto de “conciliación” entre lo económico-priísta y lo social-“foxista”, en prensa.

²³ Senado de la República, LVIII Legislatura (2001), Dictamen de las diversas iniciativas de reformas a la Ley del Seguro Social turnada a las Comisiones Unidas de Hacienda y Crédito Público, de Salud y Seguridad Social, de Jubilados y Pensionados, de Trabajo y Previsión Social y de Estudios Legislativos, diciembre.

²⁴ World Healt Organization (1999) The World Healt Report 1999-Making a difference; World Healt Organization (2000) The World Healt Report 2000 Healt System: Improving Performance; World Healt Organization (2001) The World Healt Report 2001 Mental Healt: New Understanding, New Hope.

²⁵ Leal F. Gustavo y Martínez S. Carolina (2001), ¿Misión cumplida? La Dra. Brundtland y la Organización Mundial de la Salud: la “agenda” de los pobres y la historia del Informe sobre la salud en el mundo 2000, Reporte de Investigación, No 92, DCBS, UAM-X, mayo.

²⁶ Poder Ejecutivo Federal (2001), Programa Nacional de Salud 2001-2006 p. 75.

²⁷ “En relación con que la SSA asuma un papel normativo más que de oferente de servicios, Julio Frenk comentó que hace 18 años se inició este proceso y en este camino vamos a seguir. A nosotros nos toca afinar y culminar algo que está muy avanzado”, La Jornada, 1 de diciembre, 2000. Nota de Ángeles Cruz.

²⁸ The World Bank (2001), México. A Comprehensive Development Agenda for The New Era, Edited by Marcelo M. Giugale, Oliver Lafourcade and Vinh H. Nguyen, Chapter 19 “Reform of the Mexican Healtcare System”, p.431.

²⁹ Poder Ejecutivo Federal (2001), Programa Nacional de Salud 2001-2006, Mensaje del Presidente de la República.

³⁰ Poder Ejecutivo Federal (2001), Programa Nacional de Salud 2001-2006, Mensaje del secretario de Salud.

³¹ La Jornada, 12 de septiembre, 2001. Nota de Andrés Morales

³² Secodam (2002), 5 de febrero 2002. (Citado el 5 de febrero de 2002). Disponible en URL: http://web.tramitanet.gob.mx:9001/pls/tdem/t2tramites­_ele.página

³³ Joseph E Stiglitz (2002), El capitalismo de amiguetes al estilo americano, El País, 14 de febrero.