El Programa Nacional de Salud 2001 – 2006

Evidencia

Resulta difícil creer que las Siete Líneas Estratégicas Iniciales del Programa Nacional de Salud del foxismo -que difunde la página electrónica de la Secretaría de Salud-, provengan realmente de las “demandas que la ciudadanía expresara durante la campaña electoral”. Tan difícil como imaginar al cuidadano chiapaneco, oaxaqueño o sonorense remitiendo su “participación”, sobre los “gastos catastróficos” (línea 6), la “asignación de recursos y equidad financiera” (línea 4), para no mencionar el “subsidio a la demanda
por apoyo económico al enfermo” (línea 7) con el argumento de que “hoy el que manda eres tu”.

Como en los tiempos priístas, esas Siete Líneas constituyen, más bien, un insípido coktel de juicios y prejucios tecnocráticos de Julio Frenk, secretario de Salud del foxismo, a través de las cuales pretende haberse arrogado el monopolio del sentido de la “demanda ciudadana”.

Ya en Economía y Salud (Funsalud, 1995) y desde desde la gerencia de la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD), Frenk había ensayado esta “clarividencia” vía la Encuesta de Satisfacción con los Servicios de Salud aplicadas a ¡mil quinientas 20 personas mayores de 18 años! (1,419 encuestas). Posteriormente, en el libro Observatorio de la Salud (Funsalud, 1997), también de FUNSALUD, volvió a aludir a la Encuesta de 1994 enfatizando, ahora, que “los hallazgos son representativos de todos los adultos a nivel nacional”. Y apenas en enero del 2001 (Funsalud, 2001a), en el Seminario Sistemas de Salud: Financiamiento y Equidad, ya como secretario del foxismo, sostuvo que en 1994 el problema de altos costos “lo mencionaba el 9 por ciento de la población y que al repertirlo en el 2000, este porcentaje subió al 35 por ciento”.

¿De esta misma clarividente “encuesta” se desprende su reiterada afirmación de que “hoy en día el 52 por ciento, más de la mitad de todo el gasto en salud en este país, es pagos directos del bolsillo de las familias”? ¿son las mismas 1,419 encuestas su fuente?

Ejemplo exacto de este bárbaro amago de apropiación sobre la “demanda ciudadana”, es la Sexta Línea del Programa Nacional de Salud: “brindar protección financiera a toda la población”. En la opinión de Frenk “quizás las Instituciones de Servicios Especializados en Salud (ISES), pudan estimular más este mercado”. Pero muy otro es el punto de vista del sector asegurador.

Para Joaquín Angulo Meade, exdirector técnico central en el área de Salud y Personas de Seguros Comercial América: “el desarrollo de las ISES únicamente será posible con la reversión de cuotas del IMSS. Las ISES no son la panecea. Es muy buen sistema pero no hay el suficiente dinero para pagarlas, por lo que dentro de 10 años podría llegar cuando mucho a cubrir 10 por ciento de la población. Las ISES únicamente trabajarán con las empresas y no con el sector informal de la economía” (La Jornada, 17/2/2001, nota de Angeles Cruz).

En realidad, lo único que sabemos a ciencia cierta es que todos aquellos jóvenes que votaron por el foxismo aguardaban un cambio efectivo de políticas clínico-sanitarias para las mayorías y no una sucesión de elites más o menos “clarividentes”. Sabemos, tambien que, bajo conducción médica adecuada, la red pública de salud y seguridad es vasta y altamente defendible en términos estratégicos (véase la entrevista a Fernando Rocha, exSecretario General del Sindicato Nacional de Trabajadores del IMSS, La Jornada 17/2/2001), tal y como tienden a resguardarla los gobierno sensatos del actual mundo “globalizado” salvo, por supuesto el de Fox, al definir las Siete Líneas Estratégicas Iniciales del Programa Nacional de Salud.

En esas Líneas no aparece, ni por asomo, una alternativa para la preservación estratégica de la red pública. Pareciera como si todos los mexicanos ya hubieran renunciado a la posibilidad de refinanciarla y hubieran aceptado la opción de sufragar seguros de gastos médicos mayores o ISES, frente a la escuálida capacidad curativa del Paquete Básico de Servicios de Salud que el foxismo pone a la disposición de los “más pobres”.

Algo es claro: tanto las Encuestas de Funsalud como los prejuicios que publicitan Fox y Frenk se ajustan al juicio de Sartori: “los sondeos de opinión y las encuestas, muestran que estos procesos mediáticos no reflejan la opinión pública de los países, por el contrario, se nutren de opiniones ciegas”.

Introducción

Perry Anderson ha escrito que: “la extensión de la democracia (…) como esperanza o reivindicación, queda en evidencia ante el vaciado de esa misma democracia en sus tierras natales (…): disminución constante de los porcentajes de participación electoral, aumento de la corrupción financiera y mediatización letal. Por regla general, el vigor no pertenece a la aspiración democrática desde abajo, sino a la asfixia del debate público y de la diferencia política desde arriba (…). La fuerza de este orden no descansa en la represión, sino en la adulteración y la neutralización” (Anderson, 2000).

El Programa Nacional de Salud 2001-2006 (PNS) constituye una espléndida ilustración de esta falta de vigor desde abajo, la consecuente asfixia del debate público y la imposición de políticas desde arriba.

La única relación que guarda el Programa Nacional de Salud con el Plan Nacional de Desarrollo del foxismo es su manifiesta obsesión por intentar inutilmente tener que ver con él.

Pero el PNS no corresponde al Plan foxista ni a ningún otro documento de su administración pública: constituye, más bien, el último libro de la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) que, como todos los anteriores fue poco consultado con y entre los actores de la arena de la política pública.

En términos estrictos, el PNS ha impuesto la “agenda” de un think-tank que resume los juicios y prejucios tecnocráticos de una elite priísta encabezada por el Dr.Guillermo Soberón Acevedo, presidente ejecutivo de Funsalud y Julio Frenk, ahora secretario de Salud del foxismo _a través de su operador: Eduardo González Pier¹.

Esta elite ha traicionado el mandato de cambio que trajo el proceso electoral del 2 de julio del 2000 y, usurpando el sentido del voto, condujo a que el Presidente Fox suscribiera como propio, un programa largamente horneado a lo largo de los últimos 18 años de la era priísta. Llama la atención que para consolidar la “modernización” economica de unos cuantos y las políticas “social” para los menos en que se habían empeñado con apenas regular fortuna De la Madrid, Salinas y Zedillo, se haya requerido una cirugía democrática del calado del pedido por el cambio que animó el arribo de Vicente Fox a la Presidencia de la República.

1.- Los periplos de una agenda

Un “diálogo” entre elites compactas: la agenda del Banco Mundial y el zedillismo sanitario

Desde la década de los años noventa y aún antes, el Banco Mundial solía “discutir” con grupos duros de tecnócratas priístas sus recomendaciones de políticas antes y durante su instrumentación:

“El Banco Mundial ha tenido el privilegio de proporcionar a las Administraciones Presidenciales entrantes de sus países clientes un informe completo de su diagnóstico y recomendaciones de políticas para los sectores que contribuyen a la senda de desarrollo del cliente. En 1994, se entregó un informe similar, en forma de Notas de Estrategia, al entonces futuro Gobierno del Presidente Zedillo”, Banco Mundial (2001)².

Así por ejemplo, el extenso trabajo titulado México: Una Agenda Integral de Desarrollo para La Nueva Era (Banco Mundial, 2002) , sostiene que:

“Las reformas del sector salud que iniciaron en los ochenta y fueron continuadas en los noventa buscaron ampliar el acceso y mejorar la calidad general de la atención a la salud. Ello se logró, básicamente, a través de: a) la descentralización de los servicios de la SSA y otorgándo servicios a aquellos que no tenían acceso a la atención; b) iniciando la reforma del IMSS al introducir cambios mayores en su financiamiento, descentralización de los servicios y comenzando a introducir incentivos para la eficiencia y la calidad; c) mejorando la coordinación global del sector; y d) empezando a diseñar una mejor regulación de la atención a la salud. Otras instituciones públicas como el ISSSTE, PEMEX y las fuerzas armadas, no han sido alcanzadas por las reformas. El pequeño, pero creciente sector privado, se encuentra en una actitud de observador paciente por cuanto, hasta ahora, no está claro hasta dónde y por que vías promovera el gobierno una más amplia participación de las firmas privadas en el sector”³.

Hay que agregar la siguiente “confesión de parte”:

“Esta nota de política es la continuación de varios años de diálogo entre el Banco Mundial y el gobierno de México sobre reformas de la salud orientadas hacia la mejora del desempeño del sistema de salud. El diálogo fue iniciado alrededor de las necesidades para mejorar el acceso de las poblaciones pobres a los servicios, la descentralización del sistema para mejorar su eficiencia y calidad así como para dotarlo de un marco regulatorio capaz de introducir la competencia administrada (managed competition)”⁴.

Por sus repercusiones sobre la política pública, constituyen avanzados ejemplos de este “diálogo” o auténtica “omertá sanitaria”, tanto el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 (Poder Ejecutivo Federal, 1995) como el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 (Poder Ejecutivo Federal, 1996) de la Administración Zedillo. En este último reaparece materializado el “diálogo”, al que alude el Banco Mundial, en los siguientes cuerpos principales de políticas: a) las “necesidades para mejorar el acceso de las poblaciones pobres a los servicios”, se tradujo en el Paquete Básico de Servicios de Salud (PBSS) y el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC), ambos financiados parcialmente por el propio Banco Mundial; b) la “descentralización del sistema para mejorar su eficiencia y calidad”, se tradujo en la extensión del proceso de descentralización de 14 entidades -que había iniciado el Secretario Guillermo Soberón Acevedo entre 1982 y 1988 y suspendida por el Secretario Jesus Kumate (1988-1994)- a los 32 Estados que componen la Federación, también durante la administración Zedillo y c) el “marco regulatorio capaz de introducir la competencia administrada (managed competition)”, quedó plasmado en el Proyecto de Reglamento de Subrogación de Servicios (CCE, 1998, Coparmex, 1997, S/A y S/F, 2001) del IMSS, nunca puesto en operación.

Puede decirse lo mismo del oficialmente siempre oscurecido préstamo por 700 millones de dólares que, en 1998, otorgara el Banco Mundial al IMSS y respecto al cual el, entonces Director del Instituto, Genaro Borrego Estrada, observó:

“Se ha magnificado mucho lo del famoso préstamo del BM (…) Ese crédito es una solicitud que hizo la Secretaría de Hacienda ante los requerimientos que le hicimos de un programa de fortalecimiento financiero del Instituto basados en nuestra propia salud financiera” (Expansión, 1998)⁵.

O de la constitución de las Instituciones de Seguros Especializadas en Servicios de Salud (ISES), respecto a las cuales el Banco Mundial (Banco Mundial, 2001) comunica que:

“En 1999 se aprobó un nuevo marco para mejorar la regulación del sector privado en los planes de atención administrada. Esta ley constituye un primer paso crítico en la ruta por la modernización de la regulación disponible a fin de clarificar las reglas del juego así como para garantizar los niveles de competencia en un expansivo sector que introduce regularmente innovaciones en la organización y el financiamiento. La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas ha inaugurado un área específica con vistas a que establezca aquellas regulaciones capaces de equilibrar los objetivos de proteger a los consumidores en términos de la calidad de su atención; selección de riesgos y asegurar la solvencia de los proveedores. Al tiempo que simplifica el peso de las otras regulaciones que penden sobre las instituciones públicas y privadas”⁶.

El Banco Mundial y los foxistas

Pero apenas en el mes de mayo del 2001, esas recomendaciones de política fueron hechas, por primera vez, del conocimiento del gran público. Aunque para ello, el Banco Mundial tuviera que adelantarse unos cuántos días, a la presentación oficial del Plan Nacional de Desarrollo (PND) del foxismo.

Con la difusión de México: Una Agenda Integral de Desarrollo para la Nueva Era (Banco Mundial, 2001) quedó claro, puesto que en esos términos lo consigna su Síntesis Ejecutiva de la propia Agenda:

“El propósito de estos documentos no es entregar respuestas definitivas a los diversos aspectos de política que posiblemente deben enfrentar las autoridades mexicanas durante el nuevo sexenio. Su objetivo más bien es proporcionar un análisis independiente sobre los problemas en los sectores en que el Banco participa y un conjunto de opciones factibles para abordarlos. Este libro fue finalizado en noviembre de 2000”⁷.

que todo el catálogo de recomendaciones que se reúne en ella, descansaba, ya desde diciembre del mismo año 2000, en los escritorios del nuevo gobierno, coincidiendo con la toma de posesión del Presidente Vicente Fox.

Por ello, no resulta en absoluto sorprendente que la Agenda incluyera, línea por línea, todo el cuerpo de la polémica reforma fiscal que el nuevo Poder Ejecutivo envió al H.Congreso de la Unión en el primer trimestre el año 2001⁸.

Para los asuntos de salud y seguridad social la Agenda dispuso de un amplio capítulo⁹ así como de observaciones puntuales sobre el sistema de pensiones¹⁰ y la descentralización¹¹.

Aunque el Banco Mundial siguiera tildando como “reforma” a los contenidos de su agenda para las políticas sectoriales, a diferencia del soberonismo foxista que optó por identificarla con la “democratización” de la salud¹², la agenda temática del Banco Mundial coincide, apenas con ligerísimas variaciones, con la de la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) de Guillermo Soberón Acevedo (Funsalud, 1994, Funsalud, 1997, Frenk et al.1999)¹³, así como con la que inaugurara -a partir de 1998- la nueva Directora General de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Dra Gro Harlem Brundtland (Leal y Martínez, 2001b y 2001c), a través de los Informes sobre la salud en el mundo 1999 (WHO, 1999) y 2000 (WHO, 2000).

En la Síntesis Ejecutiva el Banco Mundial establece que:

“Un cambio en la `cultura´ también es la clave para el mejoramiento en la calidad en el sector salud. En el pasado, México se basaba en instituciones centralizadas y programas verticales para controlar las enfermedades infecciosas y aumentar la prevención y la educación sanitaria. Esto produjo importantes éxitos de primera generación: una menor mortalidad materno infantil, tasas de vacunación más altas, y mayor esperanza de vida. Sin embargo, estos y otros factores han cambiado el perfil epidemiológico del país, con lo que las enfermedades crónicas y las lesiones han pasado a ser las principales causas de muerte e invalidez, han surgido nuevas amenazas para la salud (como el SIDA y la contaminación), y los consumidores son cada vez más sofisticados y exigen una medicina de tecnología avanzada. Esta realidad de segunda generación requiere un cambio en el papel del gobierno, donde en lugar de imponer autoridad y control se dedique más a facilitar el suministro privado, asegurando al mismo tiempo el acceso universal a un paquete de salud básico.

Para cumplir con esta nueva función en el sector salud, el gobierno deberá implementar nuevos planes institucionales y de financiamiento y una infraestructura de mercado diferente para los servicios de salud. La actual serie de instituciones de salud pública (SSA; IMSS; IMSS-Solidaridad; ISSSTE, los servicios de salud de PEMEX, el Distrito Federal, la policía, las fuerzas armadas y otros organismos paraestatales), cada una de las cuales ha tendido a financiar y operar sistemas de salud con sus propios establecimientos y médicos que en ocasiones se superponen, no es adecuada para reducir costos ni distribuir el riesgo. La creación de un Fondo Nacional de Salud podría eliminar esos problemas: permitiría reunir todos los aportes obligatorios para atención de salud (y el conjunto de los presupuestos de salud federal y estatal) y actuar como un poderoso comprador de servicios en forma competitiva a proveedores privados y públicos, incluidas organizaciones de atención reguladas. Esta fórmula de integración con competencia bajo un Fondo Nacional de Salud permitiría al gobierno y, más específicamente, a su Secretaría de Salud, concentrarse en la certificación y licencia de medicamentos, el establecimiento de estándares para capacitación médica, la regulación de proveedores de atención a la salud, el financiamiento y coordinación de las actividades de investigación, y otras actividades que capten externalidades. Bajo el nuevo plan seguiría existiendo y se ampliaría la cobertura para los pobres, en especial la cobertura de salud básica, mediante pagos de los gobiernos federal y estatales al Fondo Nacional de Salud y mediante los actuales programas focalizados de gobierno (PAC, PCC, PROGRESA, PIAJA, POR CIENTO y similares), que se beneficiarían de la fuerza compradora del Fondo Nacional de Salud para lograr la entrega de sus servicios”¹⁴ .

De tal suerte que la recomendación seminal de política consiste en:

“Esta realidad de segunda generación requiere un cambio en el papel del gobierno, donde en lugar de imponer autoridad y control se dedique más a facilitar el suministro privado, asegurando al mismo tiempo el acceso universal a un paquete de salud básico”¹⁵.

Y esa habría de ser la tarea sexenal prioritaria del sanitarismo foxista vía el PNS:

“En otras palabras: los planificadores y políticos del sistema de salud deben trascender la simplista dicotomía entre sector público o sector pivado para desarrollar una fuerte asociación público-privada que atienda la salud”¹⁶.

En los mismos términos se había expresado antes El Informe sobre la salud en el mundo 2000 de la OMS (WHO, 2000):

“Asunto central para la política y reforma de los sistemas de salud de la década que inicia, es el del adecuado rol de los gobiernos y del sector privado, así como las acciones necesarias que deberán tomar los gobiernos para mejorar el acceso y la calidad de los servicios que ofrece el sector privado” (Feachem, 2000).

La agenda impuesta por Julio Frenk

Entre agosto y noviembre del año 2000, mientras Vicente Fox y los head hunters componían el Gabinete, Julio Frenk -entonces candidato a la Secretaría de Salud junto con Carlos Tena¹⁷-, adelantó desde el equipo de transición, los cuerpos de lo que, después de la “consulta ciudadana”, habrían de constituirse en el PNS:

“el sector salud, en los hechos, ya está privatizado: el 52 por ciento del gasto anual proviene de los bolsillos de las familias mexicanas y no del Estado. A un millón 200 mil hogares les supone gastos catastróficos que les impiden satisfacer otras necesidades básicas y una atención médica que se otorga según la capacidad de pago y no la necesidad de los pacientes. El propósito: democratizar la salud -`si los mexicanos ya pudieron elegir a su presidente, por qué no van a elegir a su médico´- e integrarla al proyecto de desarrollo económico y social. No considerarlo como un sector de la administración pública, sino como un objetivo social. El tratamiento: crear un fondo público sustentado principalmente en la recaudación tributaria, que permita garantizar atención a toda la población, independientemente de su capacidad económica e incrementar progresivamente el porcentaje del PIB que se destina al sector, hasta llegar al 6.6 por ciento al concluir el sexenio. Además de requerirse un incremento de un punto porcentual a lo largo del sexenio, es necesario hacer más eficiente la utilización de estos recursos. Cualquier monto que se gaste nos debe dar un máximo de salud posible. Se necesita más dinero para la salud, sí, pero sobre todo más salud por el dinero. Con el dinero que hoy usamos en salud, con esos 23 mil millones de dólares anuales, podemos lograr un 25 por ciento más de resultados, más salud, menos desigualdad social, mejor trato a la gente y más seguridad financiera. Tenemos espacio para ser más eficientes¹⁸.

A la vera habían quedado tanto la Plataforma de la Alianza para el Cambio (Partido Acción Nacional/Partido Verde Ecologista de México (S/F) —en las que, por cierto, no se encuentran propuestas en la línea de las prospecciones del Banco Mundial/Funsalud-, como las incipientes alternativas médicas del sanitarismo panista que encabezó furtivamente Carlos Tena (Leal, 2000c)¹⁹ y la provocativa propuesta para reperfilar -desde bases clínicas- las políticas opeartivas del Sistema Nacional de Salud desarrollada por el Dr.Luis Mario Villafaña Guiza (Villafaña Guiza, 2000). Esta propuesta fue asumida por el Consejo Coordinador Empresarial (CCE, 2001)²⁰, divulgada a nivel nacional²¹ y turnada a los equipos del foxismo que ya laboraban para el nuevo gobierno.

Curiosamente, aunque la versión final del PNS alude a partes de su contenido²², no lo menciona entre las fuentes consultadas²³.

Una vez designado por Fox secretario de Salud, Frenk impuso de inmediato la agenda equidad, calidad y protección financiera. En diciembre del año 2000, ante la Comisión de Salud de la 58 legislatura de la Cámara de Diputados y sólo 27 días después de asumir el cargo, anticipó todos los cuerpos de lo que, seis meses después, habría de presentarse como Programa Nacional de Salud del foxismo:

“Se trata de vincular a la salud con el desarrollo económico y social; reducir los rezagos que afectan a los pobres; enfrentar los problemas emergentes mediante la definición explícita de prioridades, alcanzar la federalización efectiva de la salud; lanzar una cruzada por la calidad de los servicios de salud; brindar protección financiera a toda la población y ampliar la libertad de elección y la participación ciudadana” (Secretaría de Salud, 2000).

Estos cuerpos fueron sometidos a “consulta” hasta el mes de febrero del año 2001 (Secretaría de Salud, 2001)²⁴. La agenda impuesta procedía de los ya citados libros de Funsalud y de los Informes Mundiales sobre la salud en el mundo, 1999 y 2000²⁵ (Blendon, 2001; Jamison y Sandbu, 2001; Organización Panamericana de la Salud, 2001; Organización Panamericana de la Salud, 2001a), aunque en abril del año 2001, unos cuantos meses antes de la presentación del PNS, Guillermo Soberón, desde Funsalud, propuso al Presidente Fox la constitución de un:

“seguro nacional de salud por el cual se subsidiaría con diferentes montos a 21 millones de personas. La aplicación de este sistema implicaría una erogación de 10 mil millones de pesos por parte de los hogares beneficiarios, así como de 17 mil millones que aportaría el gobierno federal. Esta última cifra equivale a 0.29 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB).

En una primera etapa, el seguro se enfocaría a las personas no derechohabientes de la seguridad social que viven en ciudades mayores de 100 mil habitantes, principalmente por su ubicación geográfica y su capacidad de pago. Los estudios de Funsalud muestran que de los 21 millones de personas que ingresarían en la primera etapa, más de 5 millones ganan arriba de cuatro salarios mínimos y no recibirían ningún subsidio. Alrededor de 1.7 millones de individuos tienen ingresos menores a un salario mínimo y accederían a un apoyo econímico del 100 por ciento. Unos 6.5 millones más con ingresos de entre uno y dos salarios mínimos obtendrían un subsidio de 75 por ciento; los aproximadamente 4.5 millones de mexicanos con percepciones de dos a tres tendrían apoyo del 50 por ciento y quienes obtienen de tres a cuatro salarios mínimos, 2.5 millones de individuos, recibirían el 25 por ciento.

Sin embargo, también se buscaría integrar a las familias más pobres, a través de subsidios. En aras de garantizar la equidad en el Sistema Nacional de Salud, se tendría que ampliar y perfeccionar el Paquete Básico de Servicios que actualmente se aplica en las zonas marginadas del país dentro del Programa de Ampliación de Cobertura (PAC)

El objetivo principal es que exista una buena mezcla público-privada en los servicios de salud. De ahí la necesidad de que se fomente la prestación plural de éstos, es decir, que todas las instituciones estén en disponibilidad de atender a los enfermos, sean o no derechohabientes. Bajo este esquema, el costo de los servicios médicos utlizados sería absorbido por la entidad a la cual pertenezcan las personas que los solicitan. Con ello se promovería una sana competencia, que a su vez se traduciría en una mayor calidad en el sector. La pluralidad en la prestación de servicios es inevitable, dado el incremento en la demanda que se preveé tendrá lugar en el IMSS. Ante la imposibilidad de atender a la nueva población derechohabiente, la única alternativa viable es utilizar la infraestructura de los servicios estatales, los institutos nacionales y los establecimientos privados, los cuales podrían servir mediante el financiamiento público.

Otro aspecto es el relativo a la creación de un Fondo Nacional de Salud Pública, por el cual se transformaría el actual esquema sanitario, para dar prioridad a la prevención de enfermedades, cuidado del ambiente, investigación y formación de recursos humanos. Esto será posible siempre que la Secretaría de Salud consolide su función rectora, lo que significa que deberá tener las facultades para regir sobre la totalidad de los recursos asignados al ramo. No será recaudadorá de fondos, ni financiadora o prestadora de servicios²⁶.

De esta suerte, el lobby privado Frenk-Soberón y los intereses que él representan²⁷, se adjudicaron el sentido del mandato del cambio que había manifestado el electorado el 2 de julio y secuestraron-con su complaciente anuencia- la capacidad decisoria del Presidente Fox (Deutsch, 1993). Después de 18 años de “política de la no política”²⁸ del tardopriísmo, Julio Frenk orientó las políticas del soberonismo-foxista hacia los enfoques “sistémicos” con que el Banco Mundial establece las prioridades financieras y organizacionales:

“Los sistemas de salud están adoptando cada vez más modelos donde las organizaciones de atención administrada asumen la responsabilidad de las necesidades de salud de la población, organizando la red de prestadores para optimizar los resultados y el control de su uso. El modelo de la atención administrada se basa en tres importantes conceptos: a) el paradigma microeconómico de mercado que destaca la necesidad de separar el financiamiento de la prestación para introducir `mecanismos de mercado`, incorporando las demandas individuales y la elección del consumidor como uno de los pilares básicos del sistema de salud; b) el paradigma relacional de la teoría de sistemas la integración horizontal sistémica y mejora la coordinación entre prestadores. Este elemento también incluye la introducción de mecanismos para reembolso por capitación y sistemas basados en el desempeño y c) el paradigma social del bienestar que fortalece el rol del gobierno para asegurar la prestación de servicios de acuerdo a las necesidades de la población y a los intereses de la salud pública, incluyendo la definición de paquetes de servicios esenciales y esfuerzos que también fortalezcan el rol regulatorio del Ministerio de Salud” (Banco Mundial, 2001).

Una “consulta” que ya había decidido la agenda

Siguiendo las usanzas priístas, el PNS no sólo fue muy pobremente “consultado”: 143 foros estatales que reunieron 3,456 ponencias y contaron con 15,074 asistentes, más 651 ponencias de un número no establecido de foros federales que contaron con 4,736 asistentes, según el Programa Nacional de Salud 2001-2006²⁹.

O como lo resume el Primer Informe de Gobierno de Vicente Fox (Presidencia de la República, 2001):

“para su integración (del PNS) se llevaron a cabo 161 foros -18 federales y 143 estatales-, con 4,496 propuestas. Además se contó con la participación ciudadana: con casi 19 mil propuestas a través
de los buzones”³⁰.

Pero aquello que, justamente, habría que someter a consulta ya estaba decidido de antemano, tal y como documentaba la Secretaría de Salud en su Visión Estratégica para el Sistema Nacional de Salud (Secretaría de Salud, 2001).

La agenda: equidad, calidad y protección financiera, propuesta por Julio Frenk y Guillermo Soberón Acevedo desde la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) al ya Presidente electo Vicente Fox (Funsalud, 2001a), fue el punto de partida para abrir la “consulta ciudadana” que habría de “componer” el PNS.

Curiosamente, la propia información que sobre esta “consulta ciudadana” incluye el PNS muestra que, la así llamada “protección financiera”, no fue mencionada ni en cinco ocasiones y que las “Aportaciones por estrategia” provengan de 22.950 “sugerencias” nunca identificadas³¹.

Hay que añadir el “agradecimiento” que la SSA publicó en toda la prensa _unos días antes de la presentación oficial del PNS- y en el que afirmaba:

“Gracias a la participación de más de 22 mil mexicanas y mexicanos hemos culminado la preparación del Programa Nacional de Salud. Un programa que es producto de la colaboración de especialistas y ciudadanos que propusieron soluciones a las demandas más apremiantes de la población en materia de salud (…) Acorde con los tiempos de democracia que hoy vive México, el Programa Nacional de Salud refleja fielmente el sentir de la población. Elevar la calidad de la atención y ofrecer un trato digno, contar con una mayor equidad en los servicios de salud y establecer mecanismos de protección financiera son las principales demandas de quienes participaron en la consulta nacional para la conformación del Programa. Estos son, en consecuencia, sus ejes fundamentales”³².

Y, sin embargo, el Primer Informe de Gobierno de Vicente Fox contradijo al PNS cuando sostiene que:

“los temas prioritarios para la ciudadanía se centraron en ampliar el número de unidades médicas, mejorar la calidad en la prestación de los servicios, capacitar al personal y certificar a los profesionales, otorgar mayores incentivos al personal de áreas de difícil acceso, promover buenos hábitos en la alimentación; generar mayor acceso a medicamentos de bajo costo, mejorar el abasto de medicamentos y mejorar la salud de la población”³³.

Puede inmediatamente apreciarse que toda esta enumeración temática apenas y “coincide” con la agenda equidad, calidad y protección financiera, impuesta, gracias a Vicente Fox, por Julio Frenk.

El asunto podría no tener la menor relevancia – especialmente en el cuadro que marcan las sucesivas (y pobres) “consultas populares” que inaugurara Miguel de la Madrid con la incorporación a la Carta Magna del Sistema Nacional de Planeación Democrática y que todavía llegan hasta Ernesto Zedillo (Leal, 2000), si no fuera porque el gobierno que encabeza Fox desde del I de diciembre del año 2000, se ostentó como el primero del “cambio” y la “alternancia” después del largo reinado priísta.

Era pues de esperarse que, ya como Presidente electo, Fox hubiera consultado a la ciudadanía sobre el estado y destino del Sistema Nacional de Salud. De esta suerte, el país hubiera conocido, por primera vez en la historia de la política pública, aquello que creen, desean y aguardan de él los mexicanos (SSA, 1988; SSA, 1994)³⁴.

Pero, como antes lo hicieran los priístas, Fox tampoco permitió que sonara el coro de voces que articulan la arena de la política pública: médicos, enfermeras, profesiones aliadas, industria farmacéutica, de insumos y equipos, aseguradoras, hospitales privados, empresas de comercio electrónico, organizaciones no gubernamentales, grupos de autoayuda y colectivos de pacientes, entre otros.

Durante el primer año de gobierno y revistiendo su “nueva presidencía democrática” de una aureola de “otra ingeniería institucional” (Sartori, 2001) -que se autoconcibe más como delegación que como articulación programático-estratégica-, Vicente Fox acabó, en realidad, desresponsabilizándose del todo de la agenda scetorial vía los titulares de los respectivos despachos: Santiago Levy, Benjamín González Roaro y Julio Frenk.

Y, como era de esperarse, ellos capitalizaron esa anormalidad para dar rienda suelta a la continuidad de las acciones del tardopriísmo social.

2.- Las críticas al Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 (PND) y la “mejora” respecto a ellas del Programa Nacional de Salud (PNS). De las “generalidades” a las “metas”

Lluvia de críticas

Mes y medio después de que el Poder Ejecutivo remitiera el PND al H.Congreso de la Unión, para su “examen y opinión”³⁵, la Comisión Permanente aprobó un punto de acuerdo respaldado por todas las fracciones partidarias en el que expresa de modo directo:

“su inconformidad por la forma y fondo del contenido del PND, en el que advierte falta de elementos mínimos de un ejercicio de planeación moderna y solicita al presidente Vicente Fox remita al Congreso diversos materiales. El Ejecutivo debe presentar al Poder Legislativo el estudio sobre problemas y programas elaborado durante el período de transición de poderes y la información referente a la estructuración del PND, a los criterios para el establecimiento de la responsabilidad y a la integración de las comisiones intersecretariales encargadas de desarrollar los objetivos del documento.

La permanente también pide al Ejecutivo entregue el contenido del Programa Nacional para el Financiamiento del Desarrollo. Asímismo le solicita precisar los términos en que se presentará la información a que se refieren los programas sectoriales, institucionales o regionales y especiales, enviando la metodología para conformar dichos documentos”³⁶.

Y coincidiendo con los legisladores, secretarios de Desarrollo Económico de varias entidades federativas se sumaron al dictamen emitido por la Comisión Permanente del Congreso y agregaron que:

“el PND adolece de imprecisiones sobre metas y objetivos y presenta lagunas vinculadas con estrategias, prioridades y coordinación de acciones para la evaluación de resultados. Los estados haremos una revisión general del PND (…) No hemos escuchado ninguna referencia o paralelismo entre las estrategias y programas de distintas regiones y el PND. El indispensable eje de coordinación entre el PND y los programas locales está faltando en la práctica. Si bien es cierto que el Plan es impreciso, específicamente en acciones estratégicas y `los cómo’ lograr un desarrollo sostenido, marca los objetivos del Gobierno Federal, aunque de manera general. Tiene lagunas y su contenido se refiere más a condiciones deseables de desarrollo, que a metas concretas”³⁷.

Por su parte, para la dirigencia nacional del PRI, el PND:

“adolece de formalidades jurídicas, carece de parámetros cualitativos y cuantitativos, las generalidades confunden, los costos son tan inciertos como las promesas de campaña, no se consultó a los gobiernos estatales y no tiene sustento hacendario. El Plan fue elaborado por ciudadanos sin personalidad y funciones acreditadas en la Ley Orgánica de la Administración Pública”³⁸.

Sólo la Confederación Patronal de la República Mexicana (COPARMEX) de Nuevo León localizó, en términos muy matizados, que el PND:

“contiene los elementos mínimos de un ejercicio de planeación moderna. Tiene indicadores de medición. Un punto muy valioso y muy importante es que integra propuestas de la población. Lo más importante es que reconoce al país como una nación de transición”³⁹.

Mientras tanto, la Confederación Patronal de la República Mexicana (COPARMEX), nacional propuso:

“adaptar algunas de las propuestas que el Banco Mundial planteó recientemente a México como parte del PND, entre ellas la eliminación del pago por despido y el reparto de utilidades así como la desaparición de los contratos colectivos”⁴⁰.

La “concreción” de la SSA: las metas

Aunque los “expertos” de la SSA ya contaban, desde el primer día de gobierno del presidente Vicente Fox Quesada, con una agenda decidida de antemano, la estructura del PNS quedó marcada de nacimiento cuando Eduardo González Pier, Coordinador General de Planeación Estratégica de la SSA, intentó hacer frente a las amplias críticas sobre el tono “generalista” impuesto por Carlos Flores, jefe de la Oficina de Planeación Estratégica y Desarrollo Regional de la Presidencia de la República, al poco afortunado Plan Nacional de Desarrollo 200-2006 (PND).

Frente a estas críticas, González Pier se propuso “concretizar” en el PNS algunas metas y líneas precisas de gobierno que, como hemos testimoniado, diferentes voces habían identificado ausentes del PND.

Fue así como el PNS encontró su estructura definitiva en la que se advierten cuatro grandes partes: 1) “En dónde estamos”; 11) “A dónde queremos llegar”; 111) “Qué camino vamos a seguir” y IV) “Cómo medimos los avances”, la tercera de las cuales trató de salir al paso de las críticas al PND ofreciendo 10 Estrategias, 64 líneas de acción⁴¹, 43 Programas de Acción “específicos”⁴² y, por supuesto, un “Glosario”⁴³ .

De tal suerte que, presionado por el tono “generalista” del PND, el PNS de González Pier, no encontró otra “salida” que traducir sus pobres propósitos en “metas” cuantificables. Ello contribuye a explicar la camisa de fuerza en que se enredaron las tres “grandes” partes del contenido del tecnocrático y virtualmente inconsulto PNS de Eduardo González Pier.

Los escenarios mediáticos del gobierno del “cambio”

Presentado inicialmente el 5 de julio del 2001, en la plaza central del municipio chiapaneco Oxchuc, ocasión en la que el Presidente Fox saludó:

“con muchísimo cariño a todas las enfermeras, enfermeros, doctoras, doctores, a todos los que trabajan en el Sistema Nacional de Salud (…) Con el Programa Nacional de Salud y con el Programa de Salud y Nutrición para los Pueblos Indígenas, cumplimos compromisos de campaña. La línea que seguimos es la de llevar la salud primero _primero- a quienes más la necesitan. No queremos que aquí, ni en ninguna parte del país, la gente se preocupe por no tener dinero para pagar un doctor o comprar medicinas. Debe quedar muy claro que lo más importante para este Gobierno es y será siempre la gente y su bienestar y ningún desarrollo social, humano, familiar, personal es posible cuando se vive en condiciones de salubridad y hambre. Hoy estamos cumpliendo nuestra palabra”(Presidencia de la República, 2001)

y, a todo bombo “institucional”, unos cuantos días después en la Ciudad de México⁴⁴, es del todo evidente que si el Programa Nacional de Salud pudo autoasumirse como “el primer Programa Sectorial del Gobierno del Cambio”, exactamente en la misma medida en que su agenda “sanitaria” ya estaba absolutamente decidida antes⁴⁵ de la “consulta” que debería haberlo realmente estructurado.

Como afirmara el Presidente Fox:

“Hoy, sólo a un mes y medio de haber presentado el Plan Nacional de Desarrollo, estamos logrando lo que antes tomaba un año y estamos presentando el primer programa sectorial, el de Salud, al cual seguirán los demás programas de cada Secretaría”⁴⁶.

Poco más de año, después

Sólo un año después, mientras buscaba documentar la Iniciativa para reformar la Ley General de Salud para incorporar el Seguro Popular (Secretaria de Salud, 2002), Eduardo González Pier, el mismo economista encargado del diseño, confección y acabado del tecnocrático del PNS, ya se apresuraba a reconocer que toda aquella parafernalia de “metas”, se había reducido a:

“El PRONASA se propone enfrentar estos retos mediante el cumplimiento de cuatro objetivos sustantivos y un objetivo instrumental, a saber:

– abatir las desigualdades en salud;

– mejorar las condiciones de salud de los mexicanos;

– garantizar un trato adecuado:

– asegurar la justicia en el financiamiento en materia de salud y

– fortalecer el sistema de salud”⁴⁷.

Así, las 10 Estrategias inicialmente contempladas en el PNS se habían transformado en sólo cinco “objetivos”, además de que, ahora, sólo cuatro de ellos eran concebidos como “sustantivos”, mientras sólo uno alcanzó el estatuto de “instrumental”.

Fue así como diez se convirtieron en cinco.

Enero, 2003

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¹ Coordinador General de Planeación Estratégica de la SSA.

² p. 23.

³ p.425

⁴ p.410.

⁵ pp.32-33.

⁶ p.428.

⁷ Síntesis….p. 23

⁸ México, Una Agenda…. .pp. 27 y 28

⁹ Chapter 19 “Reform of the Mexican Healthcare System”, pp.409-446

¹⁰ Chapter 10 “Pension Reform”, pp.223-237

¹¹Chapter 32 “Decentralization”, pp.709-720

¹² Secretaría de Salud (2001), Programa Nacional de Salud 2001-2006, La democratización de la salud en México. Hacia un sistema universal de salud, México, julio

¹³ En la que Frenk se desempeñó como Vicepresidente Ejecutivo hasta 1997

¹⁴ México: Una Agenda…. p.38

¹⁵ Loc.Cit

¹⁶ Loc.Cit p. 410

¹⁷ Quién había acompañado al, entonces gobernador de Guanajuato, Vicente Fox como su secretario de Salud.

¹⁸ Reforma, 4 de septiembre, 2000. Nota de Margarita Vega

¹⁹ Tena sugirió atender en términos más médicos la agenda del sector salud.

²⁰ Una versión resumida del estudio pionero del Dr. Villafaña apareció firmada por el Contador Públio Rafael Fajer García, Consejero Representante Patronal ante el H.Consejo Técnico del IMSS y Presidente de la Comisión de Seguridad Social del Consejo Coordinador Empresarial, con el título de “Los desafíos de la seguridad social en el Siglo XXI” en la revista panista Bien Común y Gobierno núm, 73, diciembre 2000-enero 2001, de la Fundación Rafael Preciado Hernández.

²¹ El CCE la presentó publicamente en diciembre del año 2000: Reforma, 19 de diciembre, 2000. Nota de Ivonne Melgar. Véase, también, “Urgen empresarios a sanear el IMSS”, El Economista, 23 de noviembre, 2000.Nota de Arantzatzú Rizo y “Propone el CCE marco legal para la subrogación”, El Economista, 24 de noviembre, 2000.Nota de Arantzatzú Rizo

²² Véase PNS, Estrategia 8, Avanzar hacia un Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS) pp. 137-143, especialmente líneas 8.2 así como el empleo del concepto del generalismo y la escalación del modelo para las Areas Médicas de Gestión Desconcentrada (AMGD). El responsable directo de esta versión final del PNS fue Eduardo González Pier, designado por Julio Frenk como Coordinador de Planeación Estratégica de la SSA. Véase al respecto, “Si no hay noticia, todo va bien”, Entrevista con Eduardo González Pier, padre del Programa Nacional de Salud, Imagen Médica, Roselli Reyes Cuevas y Valentín Cardona, 28 de agosto de 2001.

²³Aunque si incorpora al Contador Público Rafael Fajer García en la lista de Agradecimientos, PNS, p.168.

²⁴ Vale la pena destacar que, en la citada Nota, la SSA advierte que: “durante la campaña electoral, se expresaron múltiples demandas por parte de la ciudadanía. El diagnóstico hecho por el equipo de gobierno estimó que la mayoría de las inquietudes se recogen en estas siete Líneas Estratégicas, que sin embargo deben ser consideradas como iniciales”. Aunque, curiosamente, todas ellas reaparezcan en la versión final del PNS. Igualmente llamativa resulta la presencia de la línea estratégica 06 “Brindar protección financiera a toda la población”. Es claro que salvo entre los “expertos” autores del Informe sobre la salud en el mundo 2000 (World Health Organization, 2000) de la Organización Mundial de la Salud como Julio Frenk y algunos de sus fieles seguidores en Funsalud- publicado en mayo de ese año, ninguna “demanda ciudadana” de los mexicanos parecería haber aludido nuca jamás a ella.

²⁵ Estos informes fueron tan poco sometidos a “consulta” (y controversiales, especialmente el que corresponde al año 2000), como el propio PNS. Para conocer la escasa base de “consulta” mundial del Informe sobre la salud en el mundo 2000, véase Organización Mundial de la Salud (2000), Encuesta de la OMS sobre preferencias relativas al desempeño de los sistemas de salud, Ginebra (14 páginas. Citado el 7 de marzo 2000). Disponible en URL: http://www.nt.who..int/wgosis/hspa_survey/survey_spanish.cfm?source=www. re.

²⁶ La Jornada, 20 de abril, 2001. Nota de Angeles Cruz.

²⁷ Apenas designado secretario de Salud, Julio Frenk le reconoció a Guillermo Soberón su apoyo pues, dijo: “a él le debo las oportunidades más estimulantes que he tenido en mi vida profesional”, La Jornada, 21 de diciembre, 2000

²⁸ “En relación con que la SSA asuma un papel normativo más que de oferente de servicios, Julio Frenk comentó que “hace 18 años se inició este proceso y en este camino vamos a seguir. A nosotros nos toca afinar y culminar algo que está muy avanzado”, La Jornada, 1 de diciembre, 2000. Nota de Angeles Cruz

²⁹ pp. 195-200

³⁰ 1.4.2. “Acciones para el Fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud”, p.2

³¹ PNS,.p.198

³² Proceso, 1287, 1 de julio, 2000, p.51

³³ 1.4.2. “Acciones para el Fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud”, p.2.

³⁴ Salvo las encuestas cursadas por la SSA, SSA (1988) Encuesta Nacional de Salud 1987. México: Sistema Nacional de Encuestas de Salud, Secretaría de Salud; SSA (1994) Encuesta Nacional de Salud 11. México, Secretaría de Salud, la única otra información disponible en México son las encuestas de satisfacción de Funsalud, animadas básicamente desde el punto de vista del sector privado (Zurita, el al, 1997).

³⁵ “y para que en el ejercicio de sus atribuciones constitucionales y en las diversas circunstancias previstas por la ley, el Poder Legislativo fornule, asimismo, las observaciones que estime pertinente”, Presidencia de la República (2001), Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006.

³⁶ El Financiero, 12 de julio, 2001.

³⁷ Jorge Andrade, Fernando López y Víctor Manuel Orozco, secretarios de Desarrollo Económico de Durango, San Luis Potosí y Tabasco, Reforma, 13 de julio, 2001

³⁸ Reforma, 13 de julio, 2001

³⁹ Víctor Zorrilla Vargas, presidente, Reforma, 16 de julio, 2001

⁴⁰ Jorge Espina, presidente, La Jornada, 29 de mayo

⁴¹ PNS, pp. 79-154.

⁴² Ibid, Apéndices, “Programas de Acción”, pp.201-202.

⁴³ Ibid, Apéndices, “Glosario”, pp. 203-205

⁴⁴ El 9 de julio del 2001, “Promete el sector salud cumplir metas concretas”, Reforma, 10 de julio, 2001, nota de Margarita Vega.

⁴⁵ Véase al respecto, “Si no hay noticia, todo va bien”, Entrevista con Eduardo González Pier, padre del Programa Nacional de Salud, Op.Cit.

⁴⁶ Sistema Internet de la Presidencia de la República, Presentación del Programa Nacional de Salud, Discurso- 05/07/2001, Op.Cit.

⁴⁷ p.4.