Evidencia para las políticas -parte1

En 1988, con Alejandro Córdova C. y Carolina Martínez S., escribí que con el “cambio estructural en el salud” que publicitaba el, entonces, secretario de Salubridad y Asistencia (SSA) de Miguel de la Madrid Hurtado, Guillermo Soberón Acevedo¹:

“el aparente revestimiento de su capacidad para compenetrarse con los problemas actuales de la salud en México, el Sistema Nacional de Salud se ha revelado más bien, como la resultante de la acción de un conjunto de fuerzas que han terminado por conformar una política pública impuesta y de compromiso frente a las necesidades de la nación de Estado y los requerimientos de su proyecto de ´modernización´.

Por primera vez en la historia del atávico gremio médico, una de sus fracciones, la que se articula desde el ejercicio de la sociomedicina², ha sido empujada por aquellas fuerzas a encadenar la asistencia y la atención a una apuesta estatal.

Para la fracción médico-clínica, estas siempre fueron tareas primordialmente ´humanitarias´. Para los biomédicos, ellas sólo podrían resultar de una creciente incorporación de las ciencias biológicas.

Lo que hasta hace muy poco fueron dos rutas confluyen ahora en un itinerario común: el del llamado ´cambio estructural en la salud´. Con él se inaugura una forma de legitimación estatal cuyo sello característico es el de la subordinación de los trabajos sobre las necesidades nacionales de salud sólo en la medida en que ellos se ajusten al cumplimiento de un empeño sexenal de perfil ´modernizador´”.

Y, en efecto, aún intentando “silenciar” la voz de la medicina de los clínicos -o, tal vez, justamente por ello-, el saldo final de ese “cambio estructural” del soberonismo priísta y sus “reformas”, apenas alcanzó a incorporar: 1) la modificación constitucional que consagró el “derecho a la salud” en el cuerpo del Artículo Cuarto Constitucional; 2) la conformación de un Sistema Nacional de Salud (SNS); 3) la constitución de la Secretaría de Salud (SSA) en tanto que entidad normativa federal y 4) la descentralización de 14 entidades federativas.

Pero el “balance” del proceso de la descentralización no pudo resultar más desafortunado. Como consignó uno de sus propios exégetas:

“La Secretaría de Salud, conformada con esa denominación al expedirse la Ley General de Salud en el período 1982-1988, promovió la descentralización intergral del Sistema Nacional de Salud. Se dio prioridad a la creación de un marco jurídico que garantizara la coordinación entre Federación y entidades, aunque en materia financiera se consideró prudente continuar por la vía de convenios bilaterales. Dichos convenios de financiamiento buscaron promover los aportes estatales, aparejados a mayores aportes federales ateniéndose a las posibilidades de cada entidad. Por otra parte, las transferencias se realizarían directamente y por subsidios globales a los servicios de salud. Con ello se buscó brindarles mayor facilidad de gestión, esto es, la posibilidad de efectuar transferencias entre rubros de gasto, según fueran las necesidades. También se buscó no agobiar a las tesorerías estatales con mayores responsabilidades administrativas, evitando así caer en nuevos problemas.

Para 1985 la SSA había descentralizado bajo este esquema a 14 entidades, proceso que se interrumpió por diversas razones en las 18 entidades restantes. Al clasificar a las entidades en estos dos grupos, se puede observar una leve tendencia hacia la menor dependencia de las primeras sobre el financiamiento federal. En efecto, las entidades que serían descentralizadas aportaban en 1984 -antes de pasar a esta situación- 17.4% del gasto en servicios, que se incrementó a 20.9% para 1987, dos años después de la descentralización. No obstante, el año en que se firmaron los convenios de descentralización el aporte estatal se incrementó a 29% del total; sin embargo en los años subsecuentes no pudo sostenerse el mismo esfuerzo. Así, en el corto plazo, la descentralización se asocia a un mayor aporte estatal

Las entidades que no accedieron a la descentralización también incrementaron el aporte al gasto en salud, mismo que, a diferencia de las entidades descentralizadas, se sostuvo entre 1985 y 1987. En efecto, de 5.6% del aporte total, estas entidades pasaron a erogar 12,2% en 1985 y 11.1% para 1987. Esta tendencia podría explicarse como un esfuerzo de parte de los gobiernos estatales por sostener el gasto real en salud ante los embates de la crisis económica. El mayor esfuerzo de los gobiernos estatales pudo haber sido consecuencia del compromiso que han sostenido tradicionalmente por subsidiar a los hospitales, principalmente aquéllos de origen estatal”³.

Pero en otras áreas, el balance sería áun peor.

* Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco

¹ Alejandro Córdova, Gustavo Leal y Carolina Martínez, “La salud en crisis: un balance sexenal”, La Jornada Semanal, 7 y 14 de febrero de 1988. Teambién disponible en A. Córdova, G. Leal F. y Carolina Martínez S., La Salud en Crisis: Un Balance Sexenal. Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, Departamento de Atención a la Salud, Reporte de Investigación, 53, septiembre 1988.

² Frenk y col., “Health transition in middle-income countries: new challenges for health care”, Health policy and planning 1989, 4 (1): 29-39).

³ M.A.González Block., “Las cuentas estatales de salud: el gasto de las entidades federativas”, Funsalud, Observatorio de la Salud, México, 1997, p.148.