LA SOLIDARIDAD EN LAS POLÍTICAS DE SALUD

Los actores que determinan la situación actual del sistema de salud en México no coinciden en sus definiciones de la realidad¹. Mucha energía y recursos se están desperdiciando y muchas ideas creativas no se están tomando en serio. Profundizar un poco en conceptos que ya se manejan en el sector y analizar las diferentes maneras en que éstos se utilizan e interpretan puede sernos útil para crear puentes de diálogo.

Un término que se maneja mucho y nos permite ir directamente al meollo del asunto es el de solidaridad. Quisiera proponer que la solidaridad no es un concepto sino un símbolo. Un símbolo es algo vivo, que no solo ordena y estructura la realidad, sino que la motiva y la genera. Para captar el significado de un símbolo se necesitan ambos componentes².

La solidaridad resultaría de juntar “consenso”, el definir en común una meta o una norma, con “empatía”, una emoción compartida. Ser solidario es un acompañarse, cognitiva y emocionalmente.

Sin embargo, cuando hablamos de la pérdida de la salud, pensamos en un evento negativo, y la solidaridad se torna en un “acompañar” a alguien que no solo sufre, sino que se encuentra en desventaja a nivel social. De ahí se deriva la relación entre la solidaridad en salud y el principio ético de la justicia (nótese que en esa “desventaja” la premisa subyacente es una sociedad competitiva en que las capacidades de la gente son excluyentes entre sí).

El término solidaridad tiene un rango interpretativo tan amplio que pareciera poder justificar discursos opuestos en el sector salud. A pesar de ello, aquí voy a argumentar que un sistema de salud, con toda la complejidad que la historia y la tecnología le dan, tiene como cimiento de todos sus niveles el símbolo de la solidaridad.

Para ilustrar tanto su papel fundamental en salud como la dualidad de su significado, analizaré conceptos que ya se manejan en el sector, a nivel político, social, psicológico y biológico, y haré hincapié en cómo el neoliberalismo distorsiona nuestra práctica de la solidaridad. Ahora podemos empezar con lo político, cuyo impacto tiene un gran alcance.

En la jerga actual de las políticas de salud, la solidaridad se interpreta como el juntar el riesgo de enfermar de toda la sociedad bajo un sistema de cobertura universal al que todos contribuyen y que responda a las necesidades particulares de salud de cada individuo cuando éstas se presenten en un futuro incierto, asumiendo que todos necesitamos de los servicios de salud de vez en cuando. Se considera pues, un riesgo compartido.

En este ámbito, la dualidad de la solidaridad se aborda con dos términos, el de equidad, que es normativo y pone a todos parejos y el de igualdad que es flexible y reconoce que cada quién tiene diferentes necesidades y capacidades.³

La solidaridad en las políticas de salud.

Diferentes países implementan la solidaridad en diferentes formas⁴ y en México, nuestro secretario de salud, Julio Frenk, busca también satisfacer ambas caras de la solidaridad.

Sin embargo, algo peculiar sucede al traducirlas en sus reformas al sector. Julio busca la equidad al proponer un sistema único y un paquete básico mínimo de servicios que les llegue a todos (este paquete básico incluye atención curativa a los padecimientos más comunes y servicios preventivos). Pero al abordar la igualdad la política se traduce en un tomar en cuenta la capacidad de pago de las personas para decidir cuál debe ser la prima que paguen por su seguro, los pobres pagando menos⁵.

Lo que salta a la vista es que al considerar la equidad se habla en términos de servicios de salud pero no así en la igualdad. El “darle a cada quien según su necesidad” toma de repente un lenguaje financiero y un sentido opuesto, tornándose en un “quitarle a cada quien según su necesidad”. De alguna manera, las futuras necesidades clínicas particulares de los individuos se borraron del mapa, y si no tienen la suerte de enfermarse de algo que caiga dentro del paquete básico, ya se amolaron⁶. Ese enfrentar juntos la incertidumbre del futuro se transforma en un intento de “asegurar” los gastos del futuro.

A mi ver, lo que pasa es que tanto Julio como Santiago Levy, director del IMSS, se han embarcado en una misión imposible: el velar por la salud de los mexicanos dentro de los límites impuestos por el neoliberalismo. Y es que a pesar de que el discurso económico es incapaz de absorber la complejidad de lo político⁷, ahora el hacer política es priorizar lo económico, y el sector salud no se queda atrás.

La solidaridad va ser afectada dependiendo de cómo interpretemos la incertidumbre del futuro, si desde el punto de vista del peligro o del riesgo. Un peligro es un daño potencial que podríamos sufrir dentro de esa incertidumbre y el riesgo implica nuestra auto-regulación racional y nuestra decisión para minimizar pérdidas⁸. Desde el punto de vista del riesgo, el futuro no se ve como algo que nos espera para encontrarnos sino como un producto de nuestras decisiones, y la parte que no es consecuencia de nuestros actos pierde terreno.

Al ver el futuro como resultado de nuestra “elección entre diferentes opciones” éste entra al ámbito de lo económico. Entre más esferas de la vida son invadidas por el mercado mas “riesgosa” se torna nuestra conducta. Esto tiene repercusiones en salud que veremos más adelante. La institución de los “seguros” es el agente del neoliberalismo que transforma los peligros en riesgos.

No voy a extender más este argumento pero sí recalcar que procesos que son naturalmente dinámicos, como la salud de la gente, son en gran parte impredecibles: al tratar de obtener más información y tomar en cuenta más variables para “predecir mejor”, lo que hacemos es aumentar la incertidumbre. Pero sobre todo quiero hacer hincapié en que nuestro único recurso para decidir al enfrentar el riesgo es lo que hemos aprendido del pasado, y que el pasado aún tiene muchos espacios de los que no hemos aprendido. El hablar de equidad en salud sin incluir los efectos actuales y acumulativos de la inequidad social es muy estéril.

Por ahora vale recordar que el neoliberalismo está basado en la premisa de la escasez. Adam Smith lo condenó desde el principio al ignorar el componente generativo de la solidaridad cuando dijo que “el altruismo⁹ es un recurso muy escaso en las sociedades humanas y el hecho de que el mercado funcione sin necesidad de ese recurso es una prueba de su eficiencia productiva”¹⁰.

Ya que el neoliberalismo asume que los humanos hacemos decisiones en base a un análisis racional de nuestras preferencias¹¹, desde esa perspectiva, la razón por la que los sanos deberían subsidiar a los enfermos a través de un sistema de salud que cubra a todos es por su mera “preferencia” de no ver que la gente se muera en las calles, y por el interés propio de que si uno se enferma va a tener servicios, pero no es necesario que sintamos compasión los unos por los otros.

El neoliberalismo despoja a la interacción social de la empatía y los defensores de la solidaridad en políticas de salud recurren entonces al principio ético de la justicia social. Sin embargo, el neoliberalismo tiene también su recurso, la llamada “justicia actuarial”¹². Esta dice que no es justo que uno tenga que pagar por los riesgos que otro decide tomar en su vida y afectan su salud, como fumar, por ejemplo.

La justicia actuarial tiene un efecto individualizador del riesgo y está siendo utilizada para proponer límites en la cobertura de servicios de quienes no sigan recomendaciones de estilos de vida saludables. Aquí hay una tendencia peligrosa para la solidaridad social en México ya que la promoción de estilos de vida saludables es parte del paquete básico propuesto por Julio Frenk y es la base del Prevenimss; los estilos de vida son muy económicos de “recomendar” (pues el que se las arregla para ponerlos en práctica en su vida cotidiana es el paciente), y podrían dar pie a justificar en un futuro la no cobertura de atención clínica de padecimientos reales.

Un último comentario en cuanto a la solidaridad en políticas de salud que Julio Frenk también ha abordado. Este es el problema de las muy importantes desigualdades de salud entre las diferentes regiones del país y la necesidad de “emparejar” a todas.

En su análisis, basado en perfiles epidemiológicos, Julio categoriza a los estados más pobres y con padecimientos infecciosos como “rezagados”¹³, basándose en el hecho de que se muere debido a padecimientos para los que hay cura y la gente ya no debería morir por esas causas. Sin embargo, los no rezagados, no son necesariamente más sanos. Simplemente tienen otras enfermedades, que a menudo son más complejas y debilitantes, pero que compartimos con los países “desarrollados”.

Hay dos puntos importantes aquí, uno es que estos padecimientos de sociedades “desarrolladas” son considerados en su mayor parte consecuencia de “estilos de vida no saludables”, y hacen al sistema de salud aún más vulnerable a la práctica de la justicia actuarial. El repartir cartillas de salud y tomar una actitud moralista ante los logros o no logros del auto-cuidado en salud es un acercamiento simplista a la complejidad de los padecimientos crónico-degenerativos.

El otro es que volvemos a ver plasmada la premisa de escasez neoliberal al considerar como meta de desarrollo a sociedades inevitablemente enfermas.

Al considerar imposible una sociedad sana, las personas enfermas no son individuos en estado de crisis de los que hay que aprender para entender mejor la naturaleza humana, sino expresiones de una condición humana inherentemente defectuosa, donde el más apto sobrevive. Eso también le acomoda muy bien al neoliberalismo.

Hay que resistir el vernos a nosotros mismos como mera materia prima para la economía e impugnar la idea de que los servicios de salud pueden convertirse en un negocio.

Esto sucede en los Estados Unidos, según esto un país muy “desarrollado”, en que el sistema de salud es un gran productor de capital, pero en el que hablar de la solidaridad se considera casi ridículo.

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¹ Esto incluye a todos los que laboran en él y a sus usuarios. Para un análisis del ámbito político ver Leal Gustavo, “Evidencia para las Políticas”, Imagen Médica, 2003.

² Carley, K. et. al. “Communication at a distance, the influence of print on sociocultural organization and change”(Comunicación a distancia, la influencia de la palabra impresa en la organización y el cambio socio-cultural), Laurence Erlbaum Assoc., 1993

³ Para una reciente revisión de cómo se usan estos términos en las políticas de salud ver : Braveman, P. Gruskin, S. “Defining equity in health”, (Definiendo equidad en salud) J Epidemiol Community Health 2003; 57: 254-258.

⁴ Flood, C. M. et al. “The borders of solidarity: how countries determine the public/private mix in spending and the impact on health care” (Las fronteras de la solidaridad: como los países determinan la mezcla de gasto público y privado y su impacto en los servicios de salud), Health Matrix, Journal of Law and Medicine, Vol 12, Summer 2002, Num. 2.

⁵ La capacidad de pago, sin embargo, no es directamente proporcional al ingreso, los pobres pagan un porcentaje mucho más alto de su ingreso para sobrevivir que los no pobres. Entonces, ese “pagar menos” es solo en términos de dinero y no necesariamente cumple una función de justicia distributiva.

⁶ En Nueva Zelandia por ejemplo, se creó una comisión que por más de dos años trató de hacer una lista de lo que entraría en un paquete básico y lo que no, y terminaron aceptando que era imposible lograr ambas, la equidad y la igualdad a través de un paquete básico de servicios (en Jones, Lynette, “Core Services Committee: the Core Debate 3”, in Maynard A. and Bloor K, “Our Certain Fate: Rationing in Helath Care 28 (1998)

⁷ Cuando hablamos de políticas pensamos en “gobierno”, a quien le hemos dado, en sociedades democráticas, el encargo de velar por el bien común. Lo que vemos ahora es que lo político se define en relación a lo económico. Un glosario reciente sobre salud pública define “política social” como: “esas actividades gubernamentales y no gubernamentales dentro de un país que están diseñadas a intervenir en las operaciones del libre mercado en interés de la protección y el bienestar social”. En Bettcher, D and Lee, K, “Glossary: globalization and public health”, J Epidemiology and Community Health, 2002; 56:8-17.

⁸ Luhmann, Niklas, “Risk: a social theory” (Riesgo: una teoría social), Stanford University Press, 1995, p.102.

⁹ El altruismo es un término pobre para describir la sinergia creativa que surge en las relaciones solidarias, pero hasta ahí llegó la imaginación de Smith en una Inglaterra del siglo dieciocho.

¹⁰ Citado en Buchanan, A., “Efficiency arguments for and against the market” (Argumentos de eficiencia en pro y en contra del Mercado) en “Justice and Economic Distribution”, by Arthur J. y Shaw, W., segunda edición, Prentice Hall, 1991. p. 187.

¹¹ Esa noción está cambiando, como lo demuestra el premio Nobel de economía del 2002.

¹² Daniels, N. et. al., “Benchmarks of Fairness for Health Care Reform” (Estándares de Justicia para las Reformas de los Servicios de Salud), Oxford Univ. Press, 1996, p.45.

¹³ Frenk, J. Editor, “Observatorio de la Salud”, Fundación Mexicana para la Salud, 1997.