Parte 25

Introducción

Sanos modernos, como quisiera la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Desde los años de la presidencia de Miguel de la Madrid (Córdova, 1988) y su secretario de Salud, Guillermo Soberón Acevedo, los mexicanos podemos presumir que contamos con el derecho a que nuestra salud esté protegida (Soberón, 1983). Según el contenido del Artículo Cuarto del texto constitucional, la salud de todos y cada uno de nosotros es responsabilidad del Estado.
El canon emergente acuñado -en la segunda posguerra del siglo pasado- por el concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud en su declaración constitutiva de 1946 (OMS,1976) y su posterior ampliación bajo la “Atención Primaria de Salud” (OMS, 1978) , portó la novedad de construir una suerte de plexo sanitario para todos, en el que aparecían, ordenadas, un puñado de inquietantes verdades.
Por ejemplo, este nuevo canon estimó que la salud es un bien propio que corresponde a cada individuo; bien propio que reclama para su realización efectiva el concurso de los poderes públicos. Ese bien invaluable llamado salud, está estrechamente relacionado con el derecho a la vida, como ya reconoce hasta el discurso vaticano (1990) de Juan Pablo II, y cuya tutela por el Estado no puede limitarse a que nos sea arrebatada, sino que todos los ciudadanos, en absoluta igualdad, tenemos ganado el derecho a una vida sana. En una palabra: absolutamente todos y sin distinción alguna, contamos con el derecho a que nuestra existencia transcurra en determinadas condiciones de calidad adecuadas.
Tanto así, que en la Europa actual puede escucharse, por ejemplo, “que el ciudadano tiene cada vez más educación sanitaria y demanda más información” . Por tanto, se sostiene que:

“conocer todos los derechos en esta materia es la mejor forma de poder defenderlos. Cuando el ciudadano se convierte en paciente, tiene la autonomía de participar en todas las decisiones relativas a su salud. Y además, muchos de los actos médicos requieren por ley la participación del consentimiento informado, que es un documento escrito donde se exponen los riesgos de la prueba diagnóstica, tratamiento e intervención quirúrgica a que el paciente va a ser sometido, que tiene que ser expresamente firmado por él o por sus representantes (salvo en situaciones de emergencia de vida o muerte, en que el facultativo puede actuar según su criterio)” .

Además, en el año 2003, el European Pharmaceutical Law Group (Eupharlaw), promovió la constitución de un Grupo de Derechos en Salud, compuesto por expertos en leyes, diferentes especialistas médicos, farmacéuticos, biólogos y veterinarios, que elaboró el siguiente Decálogo de derechos en salud para el siglo XXI:

“1.- Derecho a la información: clínica, terapéutica, de biotecnología y genoma humano

2.- Derecho a la salud mental

3.- Derecho a la salud laboral

4.- Derecho a la seguridad alimentaria

5.- Derecho a la protección integral del medio ambiente y al desarrollo sostenible

6.- Derecho a la salud sexual y reproductiva

7.- Derecho a la protección de datos relativos a la salud

8.- Derecho a la educación para la salud

9.- Derecho a la atención farmacéutica

10.- Derecho a la participación ciudadana en el acceso a los servicios sanitarios” .

Y, como si ni fuera suficiente, todavía se define, al estilo de vida saludable como aquello que:

“de acuerdo con los expertos, estos beneficios le empujan a autorresponsabilizarse de su propia salud, empezando por la adopción de un estilo de vida saludable: dieta equilibrada, práctica regular de ejercicio físico, ausencia de hábitos nocivos (tabaco, alcohol), respeto del descanso. Numerosos estudios de observación epidemiológica demuestran que hasta el 70 por ciento de los cánceres se podrían prevenir con esas sencillas pautas que marcan el estilo de vida saludable y que exigen un cambio de mentalidad y un mínimo de autodisciplina. Pero para llegar a un buen grado de autorresponsabilidad es necesario arrancar de la información adecuada, bien canalizada y acorde con la comprensión del destinatario” .

Y, en esta misma medida, se concibe a la desinformación como:

“la falta de tiempo por la gran presión asistencial, la creencia del médico de que el paciente no le va a entender y el temor del enfermo a preguntar y a no comprender o molestar conducen a menudo a un callejón sin salida. En los sistemas sanitarios públicos de la Unión Europea, el grado de desinformación y de falta de entendimiento por parte de los pacientes es tal que hasta el 78 por ciento de los ciudadanos declara no recibir una información clara y suficiente para su dolencia y el tratamiento que ha de seguir” .

De tal suerte que así leído, el “mundo felíz” del derecho a la salud, su protección, también constituye un bien jurídico esencial asociado a la libertad, a la dignidad y libre desarrollo de la personalidad (Walzer, 1983).

O sencillamente enfermos, como ha sucedido en todos los tiempos

Sin embargo es un hecho que la pérdida de la salud (tanto porque el trabajo sobre los factores de riesgo fue insuficiente o porque los órganos que constituyen al ser pierden finalmente el silencio y por naturales motivos de edad enferman al cuerpo) implica la inmediata aparición del soporte médico del canon sanitario emergente de la OMS: la intervención curativa de la medicina y de aquellos que la hacen posible: los médicos (Leal y Martínez, 2002) .
Como siempre ha sucedido –y seguirá sucediendo- frente a los episodios de enfermedad, llegó el momento de diagnosticar, tratar y rehabilitar a partir del juicio clínico (Martínez y Leal, 2004).
Ahora se repite, casi hasta el hartazgo, que las enfermedades que hoy nos afligen son enormemente costosas y sus tratamientos sumamente prolongados. No es casual que en apoyo de estos dichos, suela invocarse el caso “perfectamente imperfecto”: el del “sistema” de salud de los Estados Unidos (Leal, 2002) .
Pero es claro que en la discusión reciente de las políticas de salud (Funsalud, 1995, 2001; WHO, 2000; IMSS, 2003), tiende a exagerarse: como si el propio cambio tecnológico en el avance médico no acarreara, también, algunos ahorros (NHS, 1997).
Y como nunca elegimos el momento en que enfermamos, tampoco conocemos el tratamiento adecuado así como la duración del padecimiento. La verdad es que “el mercado de la salud” ha terminado por conducirnos a una profunda duda: con frecuencia ni siquiera sabemos, bien a bien, si estamos frente a un consejo sanitario o frente a una suculenta oferta comercial. Hasta la gran industria farmacéutica transnacional, ha cobrado clara conciencia del asunto .

¿Qué necesitamos?

Requerimos la garantía de lo público, de lo que es de todos, tanto para acceder al derecho a la salud como para ser atendidos médicamente en condiciones de igualdad. Requerimos respaldo frente al desvalimiento ante la enfermedad y la seguridad de la mejor atención frente al padecimiento. Llegar a la igualdad frente a la salud y el episodio de enfermedad es algo que ha costado y que nos hemos ganado por el hecho de ser personas.
La salud se paga con nuestros impuestos y, como muestran en México las estrategias de “prepago” que publicita el mal llamado “Seguro Popular” de Vicente Fox y Julio Frenk, el derecho a la salud puede ser reversible (Leal, 2002ª).
Pero necesitamos, sobre todo, verdaderos equilibrios entre buena prevención y cura efectiva. El afamado think thank británico, Kings Fund, lo ha señalado recientemente con meridiana precisión:

“la política de salud del gobierno del Reino Unido, seguirá teniendo un impacto limitado hasta que incluya medidas prácticas que edifiquen un sistema de salud que promueva realmente la salud y no sólo se contente con atender a la población cuando ella se enferma. El sistema también tiene que reducir las inequidades en salud” (Bristish Medical Journal, 2004).

Lo que se advierte relativamente nuevo

No es casual que en el horizonte de las nuevas ofertas políticas que se cursan en el mundo para enfrentar los retos de la salud y la enfermedad, los gobiernos responsables sigan insistiendo en mejorar la eficiencia médica.
Ese es el caso del nuevo gobierno Catalán encabezado por Pasqual Maragall –en el que confluyen socialistas, republicanos y ecosocialistas- donde el Ejecutivo entrante buscará la inmediata contratación de médicos para cumplir el punto programático de aumentar hasta 10 minutos el promedio de duración de las visitas médicas y la eliminación progresiva de las listas de espera .
Por otro lado, también se vislumbra la franca penalización para aquellos gobiernos que insisten en “reformas sociales” que comprometen a la salud.
Ese es el caso de Alemania, donde el Partido Socialdemócrata (SPD), cuyas iniciativas de “cambio”, ya le han costado un descenso espectacular en los ocho sindicatos que afilia la Confederación Alemana de Sindicatos (DGB): 340 mil deserciones en 2003 y 2004, su mayor caída en los últimos 50 años . Y como si no fuera suficiente, en las primeras elecciones al Parlamento Europeo en que participaron los 25 países que constituyen la Unión Europea (13 de junio), el SPD sufrió el mayor desastre en una elección nacional desde el fin de la Segunda Guerra Mundial (1945): 21.4 por ciento. La participación electoral sólo alcanzó al 40.4 por ciento de los electores, la mayor abstención en la historia de Alemania. El resultado refleja las consecuencias de las reformas y recortes al estado de bienestar germano .

El problema de la formación médica

¿Pero quién se encarga de esa atención médica? ¿Cuál es el recurso humana par exellance de la responsabilidad? ¿Qué problema de fondo exhibe su presencia en todo este cuadro de la política pública? Uno de ellos es, sin duda, y muy destacadamente el de la formación médica.

Desarrollo

Dos impecables argumentos

Primero: algo que acontece en buena parte del mundo

Al decir de los expertos Bloor-Maynard (2003), no hay duda de que el problema de la formación médica es, ciertamente, un problema mundial. En un trabajo reciente describen el siguiente cuadro todo menos alentador:

“En Australia, Francia, Suecia y el Reino Unido, la admisión a las escuelas de medicina es controlada por el gobierno central a través del fondo de plazas universitarias. Eso no sucede en Alemania donde no existe ningún control sobre la dimensión total de la fuerza de trabajo médica. En aquellos cuatro países, la planeación para la fuerza de trabajo médica se determina por estimados relativamente mecánicos de la demanda de atención médica, pronósticos demográficos, limitación de recursos, cálculos sobre los retiros probables y otras pérdidas en los equipos médicos existentes.
Estos cuatro países también controlan la planeación de la fuerza de trabajo de las enfermeras vía las plazas de enseñanza. Y nuevamente, Alemania carece de cualquier mecanismo de planeación. En algunos países, notablemente en Francia y el Reino Unido, los actuales déficits se han traducido en fuertes preocupaciones políticas y considerable inmigración de equipos de enfermeras.
Ninguno de estos países cuenta con una planeación formal para enfrentar las necesidades de los trabajadores auxiliares de la salud, tales como gerentes y administradores. Ha habido poca planeación para otros componentes de la fuerza de trabajo profesional, como las profesiones aliadas a la medicina. En Francia, Suecia y el Reino Unido, actualmente no hay integración de los sistemas para la planeación de su fuerza de trabajo: médicos, enfermeras y otros profesionales de la atención se encuentran ampliamente separados unos de otros. Si acaso, en Australia apenas se constituyó, en diciembre del año 2000, un Comité Asesor de la Fuerza de Trabajo en Salud (Health Workforce Advisory Committee, AHWAC), con vistas a desarrollar una focalización más estratégica de la planeación de la fuerza de trabajo sanitaria. Su objetivo principal consiste en la planeación nacional de la fuerza de trabajo médica, el análisis de la información y la identificación de las necesidades de data. Pero a pesar de la presencia del Comité, la planeación de la fuerza de trabajo médica, sigue separada de la planeación de los otros componentes de la fuerza de trabajo profesional. Por su parte, el Reino Unido, a través de las estructuras de su Desarrollo de la Fuerza de Trabajo (Workforce Development), ha también señalizado su intención de alcanzar una planeación mejor integrada, aunque hasta la fecha, este desarrollo se encuentre limitado en la práctica”.

Segundo: Alan Milburn y las tribulaciones de un ministro

Una calurosa noche de verano, cenando confortablemente con el Consejo Médico General, el secretario de Salud del Reino Unido, Alan Milburn , coligió que tal vez había llegado el momento oportuno para ocuparse y hablar públicamente sobre las complejas encrucijadas que rodean a la profesión y su adecuada educación médica. Rodeado de médicos y en un serio intento por ponerse a pensar sólidamente afirmó (Milburn, 2003):

“Quiero referirme esta noche a los cambios de la profesión médica en general. La medicina no existe en el aislamiento. Se desenvuelve en un contexto social más amplio. Y ese contexto ha cambiado dramáticamente en tiempos recientes. No sólo en este país, sino a lo largo del mundo desarrollado. No sólo en los últimos años, sino en las últimas décadas.
En todos lados este cambio ha venido acompañado de dudas. País por país, ha causado a muchos médicos inquietud e incertidumbre. Creo que, en parte, ello resulta del hecho de que la relación no escrita entre la profesión y la sociedad ha cambiado y que, las reglas que gobiernan la nueva relación emergente, aún no son suficientemente claras.
Como en cualquier otra área de la vida, la gente necesita tener claros sus roles, derechos y responsabilidades. Quisiera argumentar esta noche, que el mejor camino para despejar las dudas es que la nueva relación sea explícita y pueda ser comprendida por todos aquellos que participan de ella.
El antiguo acuerdo -o mejor dicho, el entendimiento informal-, sugería que la profesión aceptaba el derecho del gobierno a decidir cuánto debería ser gastado en el Servicio Nacional de Salud, mientras, por su parte, el gobierno no buscaría influenciar sobre las decisiones clínicas. Nada de esto fue nunca codificado. Era simplemente la manera en que el sistema funcionaba.
El acuerdo creaba una dependencia recíproca. El beneficio para la profesión consistía en preservar la autonomía clínica y la autorregulación. La ventaja para el gobierno reposaba en que podía asumir su responsabilidad para decidir sobre las prioridades, mientras los médicos administraban en la privacía de sus cirugías y clínicas. En esa era, el público aún no comprendía. Era una relación triangular entre gobierno, Servicio y profesión.
Pero medio siglo después el mundo ha cambiado tanto que apenas resulta reconocible. Y con ese cambio, también se han desvanecido las certezas sobre aquella relación triangular. La profesión se volvió crecientemente estruendosa reclamando más dinero que debía gastar el Servicio Nacional de Salud. Y los diferentes gobiernos, sucediéndose unos a otros –como acontecía también en otros países-, optaron finalmente por cuestionar la autonomía clínica. Y, entonces, por primera vez, las organizaciones de pacientes entraron decididamente al debate. Fue así como, década con década, la voz de esos pacientes creció y, con ello, retó el estado de cosas imperante.
No hay duda que al día de hoy, un cuarto integrante del equipo ha emergido: el paciente. La relación triangular ha quedado en el pasado. La nueva relación se estructura, ahora, inevitablemente a partir de cuatro puntos.
Las actuales expectativas públicas son más altas. Están más informadas y son mucho más inquisitivas. Nos guste o no, hemos arribado a la época del consumidor. La gente aguarda servicios cortados a la altura de sus necesidades individuales. Demandan calidad. Todos lo sabemos bien. Estos cambios no pueden ser ignorados. Han llegado para quedarse.
Y este es el reto que enfrenta cualquier sistema de salud del mundo desarrollado. Atender a los pacientes y elevar los estándares. Esto es lo que, simultáneamente, pacientes y profesionales quieren ver. Es por ello que los médicos optan por la profesión. Eso es lo que los levanta muy temprano de la cama y los mantiene alejados de ella hasta muy avanzadas horas de la noche.
En este nuevo mundo, la tarea del Gobierno debe consistir en asegurar la equidad y la rendición de cuentas del sistema. Los nuevos estándares se están también estableciendo. Se les diseña junto con las organizaciones de profesionales y pacientes para garantizar las necesidades clínicas con los puntos de vista de los pacientes. Por ejemplo, las políticas de las áreas clínicas prioritarias, como el cáncer y las enfermedades del corazón, se desenvuelven en virtud de la participación de los directores clínicos nacionales que son reconocidos como expertos en sus respectivos campos.
Pero la instrumentación exitosa demanda, igualmente, un apropiado sistema de regulación. Sin embargo, una cosa es establecer estándares y otra muy diferente es operar los servicios. Esta última no es una tarea del Gobierno. Para operar esos servicios de manera responsable es preciso conferir mayor autonomía a aquellos que los prestan y también a los que los reciben. Ello brinda, también, nuevas oportunidades para que las profesiones responsables contribuyan a reperfilarlos, tal como ya lo hacen los cancerólogos y los cardiólogos a través de exitosos programas locales.
Y aún así, si queremos reforzar el espíritu de esa empresa denominada sector público –que comparten médicos, enfermeras y administradores- todavía será preciso ir más lejos: será preciso liberarlo en beneficio del paciente.
En esta tarea el Consejo Médico General puede ser un conductor estratégico del cambio al garantizar, por ejemplo, que la curricula de la licenciatura y los procedimientos de selección coincidan con las necesidades del moderno Servicio Nacional de Salud y las expectativas, igualmente modernas del paciente. Y es que la atención médica moderna es el resultado del trabajo conjunto de equipos de profesionales que conjugan sus respectivas habilidades en beneficio del paciente individual.
La manera en que el Servicio Nacional de Salud entrena a sus profesionales, debe reflejar mejor este acercamiento basado en equipos. La manera en que el Servicio Nacional de Salud premia a los profesionales –médicos incluidos- debe asumirlo con el mayor compromiso y los estándares más altos. También la manera en que el Servicio emplea a los profesionales debe dotarlos con el soporte administrativo y aquellas oportunidades de liderazgo que satisfagan sus potencialidades.
Mucho más debe hacerse todavía para asegurar el compromiso de los médicos y los clínicos en la operación de los servicios locales. Como profesionales ellos tienen derecho a ser respetados e involucrados. Realmente, nadie espera el regreso a aquellos días en que los servicios eran exclusivamente determinados por médicos. En el mundo moderno todos los profesionales –desde el policía y el político hasta el médico o el abogado- tienen el deber de rendir cuentas. Esta es la clave para asegurar la mejora en los servicios.
Ciertamente, la profesión se ha movido para poner su propia casa en orden: evaluación anual de los médicos vinculada a la revalidación periódica; reforma de la autorregulación para hacerla más rápida, más abierta y con mayor capacidad de rendir cuentas. Ustedes han trabajado junto con el gobierno para poner en su lugar el nuevo foco de la calidad a través de la gobernanza clínica y apoyar a los médicos por la vía de la Autoridad Nacional de Evaluación Clínica.
Si la autonomía clínica se localizaba en el corazón del antiguo entendimiento, la rendición de cuentas clínicas adquiere creciente significación en el nuevo acuerdo. La razón es sencilla. Hoy día los pacientes quieren saber más acerca de sus tratamientos y así poder ejercer más elección sobre ellos.
Requerimos una nueva relación respecto a la que teníamos antes. No hay regreso. En nuestro actual mundo informado e interrogador, la confianza entre el médico y el paciente sólo puede darse sobre la base del encuentro entre iguales y no sobre una relación jerárquica. Trabaja mejor cuando se la funda en un conocimiento compartido. Ahí donde el paciente cuenta con la opción de un tratamiento completamente explicado y donde cuenta con el derecho a ser informado de aquello que le resulta más conveniente.
Y en todo esto hay un simple punto de apoyo: la salud del paciente le corresponde a él mismo y no al Servicio. La relación entre ellos, debe ser modernizada. Se trata, sin duda, de profundos cambios culturales. Hay que fortalecer esa nueva relación. Por ejemplo, cambiando el entrenamiento médico.
Además, hay que establecer un nuevo balance entre los derechos y las responsabilidades del paciente. Estas incluyen tratar con respeto a los equipos médicos que los atienden. Aquellos aluden a las contribuciones del paciente sobre su propia salud y los cambios conductuales y de estilos de vida que ella demanda.
Y hay, finalmente, un argumento que debe ser conquistado. Como todos ustedes, médicos, saben mejor que yo, atender y tratar personas, es un asunto ciertamente complejo. Y el crecimiento en las expectativas del público lo ha hecho aún más complejo. Los litigios también se han elevado y con ellos, la práctica médica defensiva. De ahí que el avance médico-científico en beneficio del paciente pueda ser subestimado.
En la misma medida en que la medicina se vuelve más técnica, resulta más fácil olvidar que ella también constituye una ciencia humana. No es una ciencia perfecta. Está sujeta al error humano. Y, en ocasiones, a pesar del mejor de los esfuerzos y de las mejores intenciones, las cosas marchan mal. Tristemente pueden dañar a nuestros pacientes y, a veces, se pierden vidas.
Tenemos que aprender la lección de aquellas situaciones en las que las cosas han marchado mal. Hay que proteger a los pacientes y la reputación de la gran mayoría de los buenos médicos respecto a la pequeña minoría de los malos. También hay que reconocer que la mejor gente puede cometer el peor de los errores.
Este es un argumento que, quisiera, ganáramos juntos el gobierno y la profesión. Estimo que ganarlo juntos nos facilitará acceder a la nueva relación de confianza entre el Gobierno, el Servicio Nacional de Salud, los profesionales y los pacientes.
Ha llegado el tiempo de un nuevo entendimiento. Así podremos reconocer que el mundo ha cambiado para mejor. Espero que todos ustedes me acompañen en la tarea de darle vida a ese espiritu de sociedad que todos compartimos”.

Como se podrá advertir, es del todo claro que el intento de Milburn sólo hace patente el penoso estado del arte de la profesión en el mundo occidental de nuestros días.

¿Qué hacer, hoy? Las ofertas incumplibles del Informe 2003 de la OMS

Pero ¿y qué se hace al respecto en el mundo? Integrar la modernización médica a la seguridad social no sólo es una tarea indispensable: es también la precondición de cualesquier mejora efectiva en el mismo corazón de la calidad de los procesos de atención (Leal y Martínez, 2002) .
¿Qué es lo que propone el nuevo discurso internacional?
En un marco de franca revisión correctiva de las tesis gerencialistas que cooptaron a la OMS de la era Brundtland (WH0, 2000; Leal y Martínez, 2001) y de abierta la renuncia a la atención médica integral (WHO, 1999) , la OMS del Dr. Lee ha optado apenas por un “regreso” suave –aún sin rostro preciso- a la estrategia de Atención Primaria de la Salud (OMS, 1978).
En su Informe sobre la Salud en el Mundo 2003 (OMS, 2003) apunta que:

“para que cada niño que nazca hoy tenga buenas posibilidades de llevar una vida larga y sana, cada sistema de salud debe cumplir de manera equitativa con algunos requisitos mínimos, a saber: acceso a servicios de calidad para atender las necesidades de salud agudas y crónicas; servicios eficaces de promoción a la salud y prevención de las enfermedades y respuestas apropiadas a las amenazas nuevas a medida que surjan. Estas últimas comprenderán enfermedades infecciosas nuevas, pero también cambios a largo plazo tales como el aumento de la carga de las enfermedades no transmisibles y los traumatismos, así como los efectos de los cambios ambientales mundiales en la salud. Estos retos se deben afrontar de manera simultánea, inclusiva y sostenible mientras se mejoran los principales factores determinantes de la salud.
En este Informe se sostiene que la clave del éxito radica en el fortalecimiento de los sistemas de salud orientado por las estrategias de y principios de atención primaria y en la preparación de respuestas que promuevan un desarrollo integrado y a largo plazo de los sistemas de salud en beneficio de toda la población” .

Pero este “nuevo marco” plantea profundas interrogantes. El “regreso” a las “estrategias de atención primaria” no parece garantizar mejora efectiva alguna en la formación médica ni en trabajo decidido sobre los contundentes argumentos de Bloor-Maynard y Milburn antes expuestos.

“En el capítulo 7 del Informe se recalca que es necesario fortalecer los sistemas de salud para afrontar los inmensos desafíos. Se propone un enfoque de extensión masiva de los sistemas de salud basado en los principios centrales de la atención primaria formulados en la Declaración de Alma Ata de 1978: acceso y cobertura universales atendiendo a las necesidades; equidad en materia de salud como parte de un desarrollo orientado hacia la justicia social; participación comunitaria en la definición y la ejecución de los programas de salud; y enfoques intersectoriales de la salud.
Si bien estos principios siguen siendo válidos, se deben reinterpretar teniendo en cuenta los cambios espectaculares ocurridos en el campo de la salud en los últimos 25 años. (En el capítulo) se aclaran las bases conceptuales de un desarrollo de los sistemas de salud orientado por la atención primaria, luego se examina la manera en que los sistemas de salud basados en los principios de atención primaria permiten hacer frente a cuatro grandes desafíos de hoy, a saber: la crisis mundial de los recursos humanos para la salud,; la información sanitaria adecuada; la falta de recursos financieros; y la función de rectoría en la aplicación de políticas sanitarias a favor de la equidad en un entorno pluralista” .

Aunque es claro que, por lo antes expuesto y como todavía se apreciará mejor a continuación, en lo único que realmente no están trabajando ni el discurso internacional ni los sistemas nacionales de salud del orbe es, justamente, en esa tan manida “crisis mundial de los recursos humanos para la salud”, particularmente en lo que toca a la estratégica dimensión de la adecuada formación médica clínica.
Y lo que es aún peor: este discurso internacional (WHO, 2003) parece seguir conformándose con propagar el nuevo universalismo consolidado de paquetes básicos y esquemas no integrales de prepago:

“las estrategias pro equidad en salud deben variar según cada contexto. Y, en esta materia, la diferencia clave guarda relación con el patrón inequitativo de acceso a la atención que puede asumir la siguientes tres diferentes formas.
En las naciones más pobres el patrón puede ser caracterizado como de carencia masiva –la mayoría de la población cuenta con el mismo deficiente acceso a los servicios de atención a la salud mientras que una pequeña clase privilegiada encuentra el camino para obtener la atención que reclaman sus necesidades.
En algunas de las naciones donde la situación económica es más alentadora, esas inequidades pueden ser descritas como entrelazadas: el acceso general a los servicios es mejor, aunque los grupos de ingresos medios y altos se benefician más, mientras que los grupos más pobres deben aguardar el efecto del ´goteo hacia abajo´
En otros países la inequidad asume la forma de exclusión por medio de la cual la mayoría de la población dispone de acceso razonable a los servicios pero la minoría pobre carece de ellos.
La manera en que los sistemas basados en la estrategia de atención primaria a la salud pueden desarrollarse, variarán según los diferentes contextos. En algunos casos, los programas etiquetados para grupos de población específicos son necesarios y urgentes para alcanzar los resultados de las estrategias pro equidad. En otras instancias, un amplio fortalecimiento del sistema, como un todo, es la prioridad. Y estas dos aproximaciones pueden, sin duda, combinarse.
En las naciones que se caracterizan por la exclusión, el etiquetamiento podría ser necesario para combatir la inequidad social así como la inequidad en el acceso a los servicios de salud. Una estrategia de este tipo podría ser aplicada en los países de ingresos medios y bajos (…), aunque también podría ser apropiada en países ricos donde las poblaciones marginales se encuentran excluidas de otros servicios universales debido a la discriminación por motivos raciales, de etnicidad, género, pobreza en el ingreso o estigmatización social.
El progreso no tendrá lugar sin la acción gubernamental a través de la provisión-pago de los servicios o, bien, el diseño de incentivos apropiados para el sector no gubernamental” .

Conclusiones

Las tres penosas evidencias desplegadas infructuosamente por los tecnócratas que gestionan hoy día la seguridad social mexicana que se examinarán a continuación no son, en lo absoluto, exclusivas: forman parte de un pobre y generalizado cuadro presente en los sistemas de salud latinoamericanos más antiguos frente a las claras demandas de atención médica oportuna reclamadas por el ciudadano elector .

Tres penosas evidencias

Siguiendo al Banco Mundial (World Bank, 2001) y amparados en los modelos de Atención Primaria (OMS, 1978) que el Instituto Mexicano del Seguro Social ha venido desarrollando desde los años ochenta (Hernández Llamas, 1984; IMSS-Solidaridad, 2000), los tecnócratas designados por el Presidente Fox para “gestionar” la seguridad social del primer gobierno del “cambio y la alternancia” (Levy, 2003), decidieron introducir en una institución diseñada y preparada especialmente para atender daños médicos (Villafaña Guiza, 2000) , tres estrategias rudimentarias de pretendida “prevención” de la salud, sin mejorar simultánea y efectivamente la atención médica propiamente dicha.

Primera: un “nuevo” modelo de medicina familiar

De acuerdo a las recomendaciones del Banco Mundial (World Bank, 2001) el IMSS y el Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social pusieron en operación un supuesto Proceso de Mejora de la Medicina Familiar (IMSS-SNTSS, 2002).
En mayo de 2003 el Director General del IMSS, Santiago Levy comunicó que:

“La atención en el primer nivel constituye una prioridad institucional, por lo cual se ha dado un fuerte impulso al Proceso de Mejora de Medicina Familiar. Su objetivo es otorgar atención integral a la salud, con un elevado nivel de calidad tanto en la relación médico paciente como en el proceso técnico de la atención médica, atendiendo a las necesidades de salud de la población, con la utilización óptima de los recursos, el reconocimiento a la participación de los trabajadores y la mejora del ambiente laboral.
Durante el año 2002 se avanzó progresiva y simultáneamente en diversos aspectos, entre ellos: el desarrollo de la plataforma conceptual del proceso de mejora; el análisis de los resultados de la visita a las 8 unidades médicas participantes en el estudio piloto; la revisión de los procesos médicos y administrativos de las unidades de medicina familiar; la evaluación de la calidad de atención; la satisfacción de los usuarios y trabajadores; la capacidad de gestión directiva y, por último, se inició la evaluación económica. Asimismo, se inició el programa de actualización médica que comprende los seis principales motivos de consulta y en el cual participan aproximadamente 300 médicos familiares. Se ha continuado con las actividades de fortalecimiento de la capacidad instalada de las unidades médicas. Se concluyó la creación de la primera versión del expediente médico electrónico y actualmente está operando como piloto en siete unidades. Se equiparon 101 unidades con computadoras, servidores e impresoras para implementar el expediente médico electrónico y apoyar el Programa de Cita Previa” (Levy, 2003)

Como bien ha señalado Villafaña Guiza (2000), esta “mezcla de la salud pública con la atención médica es el principal problema al que se enfrenta actualmente el Sector Salud para la prestación de los servicios”, lo cual se confirma palmariamente con ese “nuevo” modelo de medicina familiar del IMSS del “financiero”Levy.

Segunda: la pobre estrategia “preventiva” denominada PREVENIMSS

Con una franca vocación por la “salud comunitaria” inspirada en los ya añejos trabajos del Dr. Gonzalo Gutierrez Trujillo (1989) y sin entrar siquiera a considerar los desafíos oportunamente apuntados por Villafaña Guiza, en abril del 2002, el IMSS puso en operación la estrategia Programas Integrados de Salud-PREVENIMSS (IMSS, 2002).
Su justificación se presentó en términos de:

“cambiar el enfoque de los programas orientados hacia la prevención de enfermedades y riesgos específicos, por el de protección de la salud de grupos poblacionales bien definidos.
Ordenar y agrupar los numerosos programas de salud pública con el fin de facilitar las tareas se los trabajadores responsables de su ejecución.
Integrar y coordinar las acciones relacionadas con los programas, actualmente fragmentadas en múltiples servicios: consulta externa, medicina preventiva, fomento de la salud, trabajo social, nutrición y dietética, atención materno infantil, planificación familiar y estomatología preventiva.
Ordenar, simplificar y agilizar la prestación de los servicios en las Unidades de Medicina Familiar.
Avanzar en el propósito de proporcionar atención integral de la salud, como estrategia para la provisión simultánea y coordinada de acciones preventivas y curativas” .

Y la estrategia se definió como:

“los Programas Integrados de Salud son una estrategia de prestación de servicios, que tiene como propósito general la provisión sistemática y ordenada de acciones relacionadas con la promoción de la salud, la vigilancia de la nutrición, la prevención, detección y control de enfermedades y la salud reproductiva, ordenándolas por grupos de edad.
Para tal fin, la Dirección de Prestaciones Médicas estableció cinco programas integrados:

Salud del niño (menores de 10 años)

Salud del adolescente (10 a 19 años)

Salud de la mujer (20 a 59 años)

Salud del hombre (20 a 59 años)

Salud del adulto mayor (mayores de 59 años)” .

Con este giro las autoridades del IMSS pretendían adecuar sus “estrategias” a las modas impuestas –a partir de la entrada del gobierno del “cambio” encabezado por el presidente Vicente Fox Quesada- por la cabeza sectorial: la Secretaría de Salud, quien en su Programa Nacional de Salud, 2001-2006 (Leal, 2002ª) había asumido íntegramente los enfoques preventivista-gerenciales divulgados desde la Organización Mundial de la Salud de la Dra. Brundtland (WHO, 2000; Leal y Martínez, 2002), así como las prédicas sobre el pretendido “autocuidado” a la salud, también propaladas en los años terminales de la OMS-Brundtland (WHO, 2002).
De suerte tal que, mientras el IMSS se debate en la completa ausencia de adecuadas políticas clínicas para la atención de los daños médicos de que debe hacerse cargo, en mayo de 2003, el director general del IMSS, Santiago Levy (2003) ya presumía que:

“La estrategia PREVENIMSS se implantó en todas las unidades de medicina familiar, para lo cual se efectuó un extenso programa de capacitación y se diseñaron, editaron y distribuyeron diversos documentos técnicos y materiales educativos. Al 31 de diciembre (2002) se habían entregado de manera informada 5’226,412 Cartillas de Salud y Citas Médicas a nuestros derechohabientes.
Este nuevo enfoque tiene una visión de largo plazo que influirá de manera corresponsable en la cultura del autocuidado de la salud, a través de acciones de educación, prevención y promoción de la salud que se otorgan a niños, adolescentes, mujeres, hombres y adultos mayores. Estas acciones contribuirán a afrontar con efectividad el cambio epidemilógico y a una mejor salud de todos los grupos de edad.
En el Programa de Salud del Niño la cobertura alcanzada en el mes de diciembre (2002) fue de 96.2 por ciento; en el del Adolescente se continuó la distribución informada de preservativos y la detección de defectos visuales. En el de la Mujer se elevaron las coberturas de detección de los cuatro padecimientos incluidos en PREVENIMSS, en el del Hombre la detección de diabetes mellitus fue de 34.1 por ciento y en el Programa del Adulto Mayor, sobresale la vacunación antineumocóccica y antiinfleunza, cuyas coberturas se elevaron” (Levy, 2003)

Y como si no fuera suficiente, en el Informe de Resultados Enero-Junio 2003, la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS (IMSS, 2003ª) consigna que:

“hasta el 30 de junio se habían incorporado, mediante la entrega informada de la cartilla y de la guía para el cuidado de la salud, el 32.8 por ciento (10 millones 671,701) de la población derechohabiente adscrita a médico familiar: 2 millones 138, 454 niños; 1 millón 419, 795 adolescentes; 3 millones 114, 635 mujeres; 2 millones 258,649 hombres y 1 millón 740,168 adultos mayores, con el propósito de ofrecer a cada derechohabiente, de acuerdo con su edad y sexo, un conjunto de acciones preventivas y educativas para la protección de su salud”

Cabe, con toda justeza preguntar ¿dónde queda la “integralidad” para enfrentar los episodios de enfermedad ofrecida en el Informe sobre la Salud en el Mundo 2003 de la OMS??

Tercera: El componente salud del Programa Asistencial de Desarrollo Humano Oportunidades (Paquete Básico) en una institución especialmente diseñada para atender con alta especialización daños médicos

En mayo de 2003 el Director General del IMSS, Santiago Levy comunicó que:

“El 4 de septiembre de 2002 el Consejo Técnico, con base a las reformas de la Ley del Seguro Social (2001), aprobó otorgar en las instalaciones del régimen ordinario el componente salud del Programa Oportunidades en áreas urbanas de alta marginación, con cargo al presupuesto del Gobierno Federal.
Bajo este compromiso, se otorga el componente de salud del Programa Oportunidades a través del paquete esencial de salud en sus 13 acciones, el reforzamiento alimentario al dotar el suplemento alimenticio a menores de 5 años, mujeres embarazadas y en período de lactancia, así como la educación y promoción de la salud con sesiones sobre 35 temas en 660 módulos operativos. Las familias en control al mes de diciembre del 2002 alcanzaron la cifra de 275,172. La meta de familias para el 2003 corresponde a 299,508 familias” (Levy, 2003) .

La historia de esta, última, penosa pieza “preventiva”, había iniciado en el gobierno del último presidente de la era tardo priísta, Ernesto Zedillo: 1994-2000, en calidad de programa recomendado por el Banco Mundial (Leal, 2003, World Bank, 2001), focalizado y abiertamente asistencial (Leal y Martínez, 2002).
El autor de la “estrategia” zedillista –conocida como Progresa- había sido el tecnócrata Santiago Levy, entonces, subsecretario de Hacienda y Crédito Público (Levy, 1994)- y quién con su arribo al IMSS, gracias al nombramiento que le otorgó Vicente Fox en diciembre el 2000, importó al IMSS el programa Pronasol, ahora bautizado como Oportunidades.
De tal suerte que en el Informe de Resultados Enero-Junio 2003, la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS (IMSS, 2003ª) justifica que:

“De igual manera se entregaron 2 millones 619,607 de sobres de suplemento alimenticio a beneficiarios del Programa, que corresponde a un incremento del 306 por ciento”

Mientras en abril de 2004 una evaluación externa al Programa Oportunidades –a cargo de del Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (Ciesas), el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y el Centro de Investigación y Docencia Económica (CIDE)- determinó que durante el 2003:

“la mortalidad materna e infantil disminuyó 11 por ciento, lo que significa que se evitaron 395 fallecimientos maternos y mil 700 infantiles en el período analizado” .

Final

Todo esto sucede, cuando en 1999 se reportó en México el fallecimiento de 443, 950 personas. Aproximadamente la mitad de ellas, el 52.1 por ciento se debieron a las siguientes cinco causas: enfermedades del corazón (isquémicas e infarto agudo al miocardio), tumores malignos (órganos digestivos: estómago, hígado y vías biliares así como órganos genitourinarios: cuello del útero y próstata), diabetes melittus, accidentes (de tráfico) o enfermedades del hígado (alcoholismo y hepatitis) (Martínez, 2002).
Este es el cuadro frente al cual se demanda atención médica resolutiva y no sólo llamados abstractos a la prevención general.
Pero para la Secretaría de Salud Federal, por la voz del subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, Roberto Tapia (SSA, 2004):

“la reforma al sistema de salud de México, bajo el papel rector del Estado, garantiza los recursos para la atención médica individual, así como el aseguramiento financiero de los programas nacionales de salud, cuyo principal componente es la prevención.
Las intervenciones de salud como la vacunación o la vigilancia epidemiológica, salvaguardan y mejoran la seguridad nacional al dar certeza a los ciudadanos de que se está preparado ante cualquier eventualidad. Este blindaje sanitario, entendido como la seguridad de estar protegido por su sistema de salud, garantiza la universalidad de las acciones y disminuye las inequidades.
El componente preventivo es una prioridad que se refuerza con la promoción del autocuidado para acabar con la percepción de que el cuidado de la salud es sólo responsabilidad del gobierno”.

No en vano el Reglamento del Seguro Popular, “estrategia” sanitaria que el foxismo y sus exégetas gustan presumir como la “reforma” sectorial más relevante de los últimos años (Frenk, et al 2004), establece en su artículo 7- (DOF, 2004) que

“los servicios de salud a la persona se componen de los servicios esenciales”,

es decir, meros paquetes “preventivos” sin resolutividad frente a los padecimientos que efectivamente aquejan a los mexicanos. Y que el propio articulo 30 imponga a los “beneficiarios” un

“deberán participar en el autocuidado de su salud”.

Ahí quedaron los dos impecables argumentos, frente a las tres penosas evidencias.
Después de nuestro recorrido, vale preguntar: ¿dónde quedó la formación médica, única garantía de una mejora efectiva en la calidad de los procesos de atención por la vía del fortalecimiento de la relación médico-paciente (Martínez y Leal, 2004)?
Es claro que el ejercicio que se ha realizado en estas páginas sobre el completo extravío en la orientación de la brújula que deberían nortear la formación médica como componente vertebral de las actuales políticas de salud mexicanas no es, ni con mucho, algo que sólo ocurra en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Aunque este trabajo lo ha tomado como su caso emblemático, lo cierto que ese estratégico extravío se extiende por igual al entero Sistema Nacional de Salud; sistema que involucra a todos los gestores públicos y privados en la arena de la salud .
Solo queda aguardar que los electores que votarán en los próximos comicios de 2006 –en su gran mayoría, jóvenes- opten por una nueva elite que, al hacerse cargo del destino de la política pública, diseñen otros cuerpos de acción que enfrenten de raíz el gran pendiente de la formación médica.

Notas de pie

1 Una versión preliminar de este trabajo apareció en la revista venezolana Gaceta Laboral, Maracaibo, julio de 2004

2Y que alude a la salud como estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades

3 “La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar, físico, mental, social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un hecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos además del de la salud” (OMS, 1978, p. 2).

4El País Semanal, 18 de enero, 2004.

5 Ibid.

6 Ibid.

7 Ibid.

8 Ibid.

9 Especialmente el segundo ensayo titulado “El cuidado de la salud y la atención de la enfermedad. Un moderno punto de cruce: la salud reproductiva”, en su apartado “La atención de la enfermedad”, pp.27-33.

10 No es casual que en su reciente informe Insuring America`s Health: Principles and Recommendations, (2004) el prestigiado Institute of Medicine (IOM), proponga al presidente Bush y al Congreso, la extensión de la cobertura médica a todos los ciudadanos de la Unión en un plazo que debería ser cumplido al año 2010. Y es que, según el Informe, entre el 2000 y el 2004, el número de ciudadanos sin cobertura creció de 39.4 millones a 43. Ello significa que, al día de hoy, un 17.2 por ciento de las personas menores de 65 años carecen de cualquier seguro de salud.

11Evidencia la importancia global de este “mercado”, el hecho de que apenas a principios de enero del año 2004, la Comisión Europea aprobó una directiva dirigida a crear entre 2007 y 2010 un auténtico mercado interior en el sector servicios de la Unión Europea. Bruselas busca armonizar exigencias y eliminar las trabas burocráticas que cortan la expansión transfronteriza, para incrementar calidad y competitividad creando empleo y riqueza. Del sector terciario depende no menos del 50 por ciento del PIB y del 60 por ciento del empleo de los quince países que componen la Unión. La Comisión estima que un perfecto funcionamiento de todo el sistema podría más que doblar el actual 1.8 por ciento del crecimiento del PIB que se atribuye a la desaparición de fronteras vigente desde 1993. La Comisión actúa movida por la constatación de que, tras más de una década de funcionamiento del mercado interior, empresas y consumidores europeos sienten que hay una gran diferencia entre las ambiciosas declaraciones políticas y la realidad cotidiana. Su opinión es que las empresas se encuentran atadas por las restricciones nacionales arcaicas, excesivas y violadoras de la legislación comunitaria. La directiva aprobada cubre todos los servicios, menos los proporcionados por las autoridades, y algunos que operan conforme a otras directivas, como los financieros, las telecomunicaciones y el transporte. Queda incluida en la directiva la provisión de servicios en distribución, construcción, ocio, tecnología de la información, publicidad, agencias de empleo, servicios de seguridad y sanitarios y los de profesiones liberales. El País, 14 de enero, 2004.

12 En una entrevista reciente, Paul Herrling, director de investigación de Novartis (quien dirige a más de 3 mil científicos con un presupuesto de mil millones de dólares anuales sólo para buscar nuevos fármacos), respondió a la pregunta de si estima que hay una “crisis en la investigación farmacéutica” que: “En algunas empresas sí. Todos los medicamentos que hay actualmente en el mercado están relacionados con sólo 140 dianas u objetivos biológicos (enzimas, receptores). Todos estábamos trabajando en estas dianas que están relativamente bien descritas. También, en las grandes áreas del mercado mucha gente estaba haciendo compuestos similares continuamente y ganaban mucho dinero. Esto ya no será posible en el futuro, por el tema del gasto sanitario. Al principio de la regulación lo importante era la seguridad, luego hubo que demostrar la eficacia y ahora las agencias de la regulación están pidiendo que los nuevos medicamentos demuestren un beneficio médico adicional, o sea superioridad respecto a los anteriores. Va a ser mucho muy difícil registrar medicamentos similares entre sí”, El País, 14 de enero 2004.

13 El País, 22 de diciembre, 2003. El nuevo Programa Común contempla también una Ley de Calidad para el Modelo Sanitario, en la que se establece que se prioriza la “`promoción y protección de la salud, la prevención de la enfermedad, la asistencia sanitaria y la adaptación del sistema a las enfermedades crónicas. Para tal propósito se creará la Agencia de Salud Pública de Cataluña”. El Programa alude, igualmente, a las “visitas de diez minutos” y, de acuerdo a las cuales, los “centros de Atención Primaria se convertirán en el centro del sistema sanitario. Toda vez que el gran reto es “elevar el tiempo de las visitas desde los seis minutos actuales hasta un mínimo de diez minutos”. Y se insiste en que el nuevo Gobierno “tendrá como prioridad establecer tiempos máximos de lista de espera inferiores a seis meses para intervenciones quirúrgicas de enfermedades no graves y hacerlas más transparentes con registros centralizados”. Finalmente, el Programa Común se refiere a la introducción de “criterios en la organización del sistema basados en la calidad y la eficiencia”, El País, 12 de diciembre 2003.

14 El País, 13 de enero, 2004

15 El País, 14 de junio, 2004. Véase, también, The Economist, “The voters take their revenge”, June 19th-25th, 2004, p.49-50.

16Executive Summary, p.iii

17Tan sólo un mes después de leer esta pieza, el ministro Milburn renunció a su cargo por motivos que nunca fueron establecidos ante la opinión pública (British Medical Journal, 2003)

18 Especialmente el segundo ensayo titulado “El paciente: Sol del sistema de atención a la salud” pp.48-55.

19 En efecto, el Informe 1999 establece sin ningún ambaje que: “ …(los valores de la OMS se)… conciben distantes de aquella forma del universalismo que ha conducido a los gobiernos a proveer y financiar todo para todos. Este universalismo ´clásico´, aunque raramente promovido en forma extrema, labró la formación de muchos sistemas europeos de salud. Alcanzó importante éxito. Pero el universalismo clásico falla al reconocer tanto los límites de los recursos como los del gobierno. Los hallazgos (del Informe) también se conciben distantes de los enfoques con orientación hacia el mercado que racionan los servicios de salud de acuerdo a las capacidades de pago. Estos enfoques no sólo conducen a una inequidad intolerable en relación a derechos humanos fundamentales, sino que evidencias y teorías cada vez más amplias muestran que ellos son también ineficientes. Los mecanismos de mercado tienen una enorme utilidad en muchos sectores y han apuntalado el rápido crecimiento económico por más de cien años en Europa y en otros muchos lugares. Pero los contados países que han descansado realmente en mecanismos de mercado para alcanzar los altos ingresos de que hoy disfrutan, son tambien aquellos países que descansan realmente sobre los gobiernos para financiar sus servicios de salud. Ahí se esconde una lección. La salud es un importante componente del bienestar nacional. Alcanzar altos resultados sanitarios requiere una combinación entre derechos y control sobre el gasto. Este Reporte promueve un ´nuevo universalismo´ que reconoce los límites del gobierno pero preserva su responsabilidad en la conducción y financiamiento de los sistemas de salud. El nuevo universalismo da la bienvenida a la diversidad, a las normas apropiadas y a la competencia en la prestación de los servicios. Al mismo tiempo reconoce que si los servicios deben ser prestados a todos, entonces no todos ellos podrán ser prestados. De acuerdo a una detreminada priorización, los servicios más costo-efectivos, deben ser provistos primero. El nuevo universalismo reconoce en los prestadores privados una importante fuente de atención para muchos países; da la bienvenida al sector privado en su participación sobre la oferta de insumos, drogas y equipos y alienta la creciente inversión pública y privada en la generación de nuevas drogas, equipos y vacunas que apuntalarán las mejoras de largo plazo en la salud”.

20Panorama general. Introducción., p. 2.

21 Pp. 7 y 8

22 Chapter 7: Health Systems: principled integrated care, pp. 20 21

23El caso argentino puede servir de ilustración. En el trabajo de Rovella, Vaisman y Adduci (2003) se documenta que: “una de las cuestiones más relevantes es que los planes sanitarios suelen ser ´indicativos´. Esto significa que sus objetivos son obligatorios para el Estado pero no para el sector privado. Esta situación dificulta cualquier reforma; parece como si los políticos estuvieran más interesados en la definición de los objetivos (las políticas) que en su realización. Los informes gubernamentales tienden a ser meras descripciones de la estructura actual y de los objetivos logrados, con muy poca crítica acerca de los problemas y la falta de coordinación del sistema. Debido a esto es casi imposible obtener una medida precisa de la eficacia del sistema sanitario. La realidad muestra que los recursos tienden a estar centralizados y distribuidos no democráticamente.

Históricamente, la producción de salud se ha debido, sobre todo, a una política, es decir, a una toma de decisiones, que podríamos denominar de ´prevención primaria´, esto es, a la reducción de los problemas básicos de salud pública, como agua corriente, salubridad o vacunaciones masivas. Resueltos estos problemas, los cambios adicionales en el nivel de salud de la población son producidos por el crecimiento de un sector de profesionales y especialistas médicos y por un proceso de comercialización del los servicios médicos. Traspasados estos estadíos, la organización y planificación sanitaria, en suma, el desarrollo de un sistema sanitario complejo; es un factor decisivo para explicar el nivel cualitativo y cuantitativo de salud de una población. Esta es la etapa de ´prevención secundaria´. Es así, como la estructura de servicios sanitarios puede llegar a ser la variable independiente que define el nivel de salud de la población en mayor medida que el crecimiento económico o el grado de urbanización.

Lo que se observa en la articulación de actores de interés y presión en la problemática sanitaria argentina es que la influencia de los grupos de presión médicos es escasa a la hora de conseguir servicios sanitarios de calidad o igualitarios, bien porque estos grupos estén principalmente bajo el control del Estado, o porque los servicios de la elite médica estén orientados hacia las clase dominantes, o porque el rol de esta elite no es estrictamente el de la asistencia sanitaria global de la población.

Adicionalmente, existe en la Argentina una mala distribución geográfica de los recursos sanitarios, incluidos los propios médicos, sumado a una absoluta inexistencia de coordinación hospitalaria real (excepto en los papeles) y los intereses privados de la profesión médica y la industria farmacéutica están protegidos contra un control eficaz de precios y calidad de la asistencia médica.

Pero lo más notorio de la problemática sanitaria que estamos analizando es que la existencia de una organización bicéfala (pública y privada) crea diferencias entre las clases sociales y un problema coyuntural particular en la clase media, la cual obtiene actualmente la peor medicina privada y pública. Abonando a lo expuesto anteriormente, la mayor parte de la asistencia médica se concentra en las grandes urbes; esto no sólo introduce diferencias de clase social, sino aparatosas desigualdades según estratos de urbanización y regiones.

De aquí surge un enunciado interesante: el acceso de la población a los servicios sanitarios es inversamente proporcional a sus necesidades”.

24 “De acuerdo con el principio de la Organización Mundial de la Salud, se reconoce el impacto que tienen las acciones de prevención y fomento a la salud en la calidad de vida de la población y se parte de esta premisa para empezar a construir el nuevo modelo de atención.

El concepto de atención primaria de la salud que actualmente se atiende en el primer nivel de atención médica del Seguro Social se separa en esta propuesta en dos fases: a la primera corresponden los elementos de la salud en los cuales la población tiene algún grado de corresponsabilidad y a este primer nivel de la atención a la salud se le denominará Salud Comunitaria. Em la segunda fase o nivel se agrupa todo lo que es motivo de un tratamiento médico porque implica un daño a la salud.

La Salud Comunitaria no depende únicamente del sistema médico, sino que en ella intervienen también otros factores, tales como los ecosistemas, además de otros que se ubican dentro de los ámbitos social, laboral y económico, además de un reconocimiento de la realidad cotidiana que implica la corresponsabilidad con la población. Todo esto constituye el binomio que se forma entre pueblo y gobierno, que modifica el sistema de atención médica en el actual primer nivel de atención. En este documento este último nivel queda dividido en dos niveles y se establecen criterios de capacidad resolutiva diferente en cada uno de ellos.

Al proponer en este modelo un nuevo Primer Nivel, destaca la importancia de que exista una entidad normativa responsable de diseñar las acciones de atención primaria en materia de salud, de modo que abarque todo lo que involucra la prevención, el fomento, la higiene y la educación para la salud, y que además se responsabilice de ella y se le faculte como la autoridad nacional en ese campo de competencia, que sea la única responsable de coordinar con otras entidades lo relativo a esta materia y deje al Instituto Mexicano del Seguro Social la responsabilidad de la atención médica de la Seguridad Social nacional sin mezclarla con las de otras instituciones del Sector Salud. En la actualidad la responsabilidad de la misma se divide entre el Seguro Social, las demás instituciones de Seguridad Social, tales como el ISSSTE, la Secretaría de Salud, la SEDESOL y la iniciativa privada, lo cual debilita la capacidad de decisión y de gestión así como la asignación de recursos, ya que se duplican en ocasiones las asignaciones presupuestales tanto por el origen de las mismas como por su campo de aplicación.

Esta mezcla de la salud pública con la atención médica es el principal problema al que se enfrenta actualmente el Sector Salud para la prestación de los servicios. Lo anterior puede resolverse al definir claramente el nuevo sistema que se propone, independizando la Salud Comunitaria de la Atención Médica. Esto requiere separar la responsabilidad normativa y las asignaciones presupuestales”, pp.14-16.

25 P.31,32

26Pp. 7

27 P. 6

28 Pp. 29-31

29P. 3.

30 Pp.42-43.

31 P. 30.

32Diario Reforma, 27 de abril, 2004

33Véase al respecto Gustavo Leal F. y Carolina Martínez S. (2004), la serie Educando Médicos que viene apareciendo desde el mes de enero en el portal electrónico Imagen Médica (http://www.imagenmedica.com.mx)

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