Parte 3

Introducción

¿Con qué sistema de salud y seguridad social podríamos haber contado los mexicanos al iniciar el nuevo milenio? Esta es una pregunta que ningún gobierno del así llamado “México moderno” (Cosío Villegas, 1988) se atrevió a hacerle a “su” sociedad (en el más lato sentido weberiano).
El 2 de julio del año 2000, triunfó la plataforma de la Alianza para el Cambio (PAN/PVEM, S/F) pero, lamentablemente, la historia del largo siglo “priísta” previo (Garrido, 1986) se repitió, ahora en la alborada del nuevo milenio: Vicente Fox, los tristemente célebres cazatalentos (head hunters) y el curioso gabinetazo resultante no consultaron a la población y siguiendo la cuasi-eterna constante de las “políticas” sectoriales (Leal, 2003), volvieron a imponer arriba-abajo la agenda de una elite tardo-priísta agrupada en la Fundación Mexicana para la Salud por el exsecretario de Salud, Guillermo Soberón (Leal, 2004) quien pretendió, además, fundar sus “evidencias” en una “Encuesta de Satisfacción con los Servicios de Salud” basada en 1,419 entrevistas.²
Coincidentemente, esta agenda del todo continuista y desprovista de cuerpos que debieran activar el “cambio” mil veces ofrecido por Fox, guardaba una asombrosa semejanza con aquella que operaran el secretario de Salud de Ernesto Zedillo, Juan Ramón de la Fuente, y el Banco Mundial en el remoto 1996 (PEF, 1996; The World Bank, 2001).
Pero esta es, por supuesto, una historia de la que nos ocuparemos en otra oportunidad.
En las páginas que siguen hemos agrupado cierta información que, entre marzo y junio del año 2000, nos pareció entonces relevante como para disponer sobre la mesa algunas de las piezas que podrían haber formado parte del gran rompecabezas que estructura el título de este trabajo: el sistema de salud y seguridad social en el nuevo milenio mexicano.
Para nosotros está absolutamente claro que este pequeño ensayo es sólo eso: un ensayo. Pero en ese tiempo optamos por un determinado armado de las piezas del rompecabezas; armado que hoy estimamos del todo prudente esclarecer.
En esta hechura procedimos, primero, a identificar un marco o límite externo del rompecabezas (al cual denominamos “aristas”): en él destacamos el contenido de la red mexicana y cierta evidencia internacional.
Luego ordenamos, como segunda pieza: las influencias. En ella reunimos seis diferentes puntos de vista de aquello que, siguiendo la afortunada descripción de Noam Chomsky podría caracterizarse como la “fabricación de un consenso”: aquello que han advertido interesadamente cinco think-tanks externos y uno interno.
A continuación aparece la tercera pieza: las confluencias, o el contenido del escenario en que los responsables políticos buscan identificar los cuerpos de la política pública para intentar imprimirle un curso (¿azaroso o posible?).
La cuarta pieza, son esos cuerpos de políticas: sus centros, prioridades, urgencias, rutinas, imaginarios, maestranzas, dificultades, aciertos, inteligencias, agresividades, responsabilidades, viabilidades, márgenes y perspectivas.
En la quinta pieza, dislates gubernamentales, pasamos revista a dos casos señalados de políticas mal diseñadas y, por tanto, de más que dudosos impactos: las Instituciones de Seguros Especializadas en Servicios de Salud (ISES) y la “reforma” de la Ley del IMSS de 1995-1997.
Nuestra última pieza son las salidas. En ella intentamos postular que, en el Sistema Nacional de Salud del nuevo siglo mexicano –como en el de cualquier otra parte del mundo- nunca bastará con presumir tener claro lo técnicamente posible: también era y será siempre preciso tematizar todavía lo “políticamente posible”. Un verdadero y genuino responsable político del sector salud es aquel capaz de articular una salida viable para la mezcla balanceada entre lo técnico y político posible.
Salvo el re-agrupamiento temático apenas documentado, en este artículo hemos preservado el espíritu e información de una primera versión, correspondiente a los meses de marzo-junio del 2000 (citarla, creo que hay un reporte). Nada ha sido alterado aunque sí reordenado.³
        
Primera pieza: aristas, el marco del Sistema

En materia de políticas de salud y seguridad social es frecuente recurrir a los casos “perfectos” del Reino Unido y Holanda, así como al “perfectamente imperfecto”: los EUA.
Con cifras del año 2000 (The Economist, 2000), el Reino Unido cuenta con 60 millones de habitantes y un ingreso per cápita promedio de 24 000 dólares anuales. Holanda tiene 16 millones de habitantes y un ingreso de
27 200 dólares. Los EUA cuentan con 275 millones de habitantes y un ingreso per cápita promedio de casi 34 000 dólares.
A lo anterior hay que añadir el marco democrático en que se desenvuelven las políticas de salud y seguridad social. Mientras que en el Reino Unido y Holanda se trata de modelos parlamentarios avanzados, en los EUA pervive un bicameralismo moderno con un Ejecutivo acotado (The Economist, 1999).
Monto de la población, niveles de ingreso y tipo del marco democrático, componen la terna mínima que identificamos como el “ambiente de las políticas”, su tierra de nacimiento (Bardach, 1988) y su hechura arriba-abajo (Arellano y Rivera, 1999).
En el año 2000, México reúne 97.4 millones de habitantes, un ingreso per cápita promedio de 5 000 dólares anuales en un cuadro de alta polaridad. Su marco democrático es de un autoritarismo suave con rasgos de gobierno dividido (Loaeza, 1999).
La red pública mexicana de salud y seguridad social al año 2000, es una malla flexible muy amplia, de alcance nacional, plural, y diversa. Es también heterogénea, no sólo por la composición de sus tres niveles de atención y los recursos con que cuenta cada uno de ellos sino por que, en realidad, descansa sobre tres soportes regionales diferentes: el del Norte, el del Centro y el del Sur del país. Cada uno representa un círculo concéntrico propio, dotado de lógicas de operación particulares. A estos tres soportes debería aún agregarse un cuarto: el que compone la frontera norte (seis entidades de México y cuatro de los Estados Unidos) y, el quinto: aquél que hacen portátil los trabajadores (transitorios, indocumentados, documentados y residentes) mexicanos en los Estados Unidos, que recurren a diversos servicios de salud en México.
Es una red que, simplemente por el tamaño, enfrenta diferentes problemas (Leal, 1998). Pero para cumplir con el principio de la cohesión social que, con mucho, constituye la columna vertebral de la misión, su elasticidad requiere iniciativas novedosas e imaginativas de refinanciamiento (Martínez y Leal, 1999). Esta es, quizá, su mayor urgencia (Leal y Martínez, 2000).
Desde 1982, con la caída del salario real, del empleo y consecuente crecimiento de la informalidad así como por el desgaste natural de su primer diseño elaborado en 1943, esta malla ha podido apenas ser aceitada (Leal, 2000). No contamos con suficiente información como para calcular con precisión cuánto de lo que desborda la red, está siendo atendido por médicos privados -que atienden a la población informal- establecidos en las ciudades medias, por no hablar de las grandes. Estos médicos que pueden cobrar entre 5 y 100 pesos máximo por consulta, aligeran las presiones que penden sobre la red pública. La contribución de la medicina privada, con consultas de hasta 450 pesos como tope (850 pesos en el caso de primera consulta) y las instituciones de prepago (Instituciones de Servicios Especializados en Salud, ISES), es menos significativa aunque no por ello menos relevante.
Lo que más inquieta en el estado de la red es que, desde hace años, nada en el mar de los Sargazos de la pobreza. Su gran usuario difícilmente supera los dos o tres salarios mínimos, aunque algunos alcanzan hasta cinco. Aquí se aprecia con claridad la variación regional Norte-Centro-Sur.
No es difícil identificar a esta mayoría nacional como la destinataria directa de las nuevas políticas de refinanciamiento que reclama la red: son los que más las necesitan (The Economist, 2000a), como tampoco es difícil ubicar la necesidad de auténticos liderazgos clínicos para otorgar rostro humano, precisión y, en esa medida, instrumentación viable a las nuevas políticas médico-clínicas que reclama la modernización de la red.⁴

Segunda pieza: seis influencias

1) El BID. La preponderancia que, en tanto que “empresa”, le otorga el Banco Interamericano de Desarrollo a la prestación de los servicios de salud, corre a la par de su disposición de financiamiento a los países que, como México, cursan “reformas” del sector salud. Esta preponderancia es explícita (BID, 1997):

El pensar en los proveedores de servicios de educación y salud como empresas puede contribuir a demostrar la necesidad de adoptar medidas para estructurar ese “mercado” mediante reglas eficientes y roles claramente definidos y estimular el surgimiento de numerosos proveedores con una mayor diversidad, autonomía y responsabilidad proporcionando al mismo tiempo a los usuarios mayor voz y libertad de elección. De esta manera, el “negocio” de los servicios de educación y salud tendrá incentivos que aumenten su interés y su capacidad para atender en forma eficaz a sus usuarios.

2) Londres. En septiembre de 1999 se celebró en Londres la conferencia: La Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina: Aprendiendo de los Éxitos y los Fracasos de Otros Países (Salud Pública de México, 2000). El evento arrojó la siguiente “conclusión general”:
Las experiencias de reforma en otras partes del mundo no han generado ni generarán una fórmula mágica para los gobiernos de América Latina. Sin embargo, sí pueden proporcionar lineamientos útiles que deberán adaptarse a las condiciones específicas de cada país.

Y las siguientes nueve “conclusiones fundamentales”:
a) La seguridad social y las fuerzas del mercado se deben considerar como herramientas para alcanzar el objetivo de la cobertura universal de los servicios de salud.
b) La segmentación social y geográfica produce sistemas de salud ineficientes.
c) Independientemente de que se recurra a proveedores de salud públicos o privados, el sistema ideal es aquél que los integra en un sólo marco.
d) El sistema financiero debe centralizarse.
e) Los estándares deben ser diseñados por los gobiernos nacionales.
f) Pacientes y médicos deben contar con libertad para elegir al proveedor ideal para cada situación.
g) Se requiere de un sector público más fuerte.
h) Debe evitarse a toda costa la discriminación de los riesgos.
i) Se requiere de un mayor financiamiento público.
      
3) FUNSALUD-México. Meses antes, Frenk y colaboradores afirmaron que (Frenk et al.,1999):
En México, como en la mayoría de los países de América Latina, existe consenso de que la reforma debe partir de un conjunto de valores que se agrupan concretamente en cuatro principios y tres propósitos. Los principios de la reforma son: i) ciudadanía: el acceso a los servicios de salud es un derecho social; ii) pluralismo: la población ejerce su libertad de elección entre varias opciones que conforman un sistema plural, en el que se combina lo mejor de los sectores público y privado; iii) solidaridad: todos contribuyen al sistema según sus capacidades, de modo que cada quien pueda recibir atención cuando la necesite, y iv) universalidad: toda la población queda protegida por un paquete universal de servicios efectivos y costeables.
Por otro lado, se ha reconocido que los propósitos de la reforma deben       lograr: i) equidad: ante una misma necesidad de salud todas las personas, sin discriminación de ningún tipo, tienen la misma oportunidad de acceso a los servicios prioritarios; ii) calidad: los servicios producen el máximo mejoramiento posible en salud, satisfaciendo a su vez las expectativas de los usuarios por una atención buena, oportuna, continua, cortés y respetuosa, y iii) eficiencia: el sistema obtiene el mayor rendimiento posible de los recursos, al reducir al mínimo el desperdicio y al invertir prioritariamente en los servicios que generan las mayores ganancias de salud.

4) El Vaticano. No es casual que los documentos vaticanos de relativa nueva data (Juan Pablo II, 1990), muerdan el hueso del problema cuando difunden un mensaje ecuménico que denuncia la frialdad y deshumanización que publicitan esas reformas sistémicas propias a un hombre virtual:
En el marco del Día Mundial de la Salud, el cardenal Norberto Rivera manifestó en la Basílica de Guadalupe durante la homilía de clausura del Segundo Diálogo Panamericano de la Salud, que la Iglesia se solidariza con la prevención y el cuidado de la salud, porque es un don de Dios que debe ser apreciado y atendido por cada quien, así como por la Iglesia, aunque resaltó que, como tal, la procuración de sanidad es una responsabilidad de los Estados. En este tiempo hay que encontrar formas inéditas de solidaridad en favor de las personas enfermas.⁵

5) La OIT y la OPS. Pero las reformas sistémicas pueden, sin duda, ahogarse en el océano de pobreza que las circunda, tal y como reconocen trabajos recientes, tanto la Organización Internacional del Trabajo como de la Organización Panamericana de la Salud (1999). Y en su caída, pueden también potenciar una calamitosa polarización desestructurada: acceso para pocos y acceso restringido para muchos como reconocen esos mismos trabajos de la Organización Internacional del Trabajo y la Organización Panamericana de la Salud (1999ª).
Con lo cual los reformadores irían justo en contra del principio de ciudadanía que anima sus propósitos. Y es que la gran mayoría con restricciones de acceso portarían una ciudadanía de derecho, pero no de hecho (Tapia, 2000).
6) La OMS. Pero también el discurso de la “nueva” Organización Mundial de la Salud, se ha decidido ya y sin empacho alguno por la ilusión de “corregir” las inercias de una prestación organizada sobre la base de redes de proveedores autónomos. Tal y como adelanta la Dra. Brundtland (2000), su actual Directora General:
En los gobiernos, muchos ministerios de salud se centran en el sector público y no prestan atención a la financiación y la asistencia privadas, a menudo mucho más importantes. Un desafío creciente para los gobiernos consiste en aprovechar la energía de los sectores privado y benévolo para mejorar el desempeño de los sistemas de salud, corrigiendo al mismo tiempo los fallos de la iniciativa privada.

Tercera pieza: confluencias

1) Buena prevención
La prevención de la salud, al replegarse a la aplicación masiva de medidas de alto rendimiento y bajo costo, y a la culpabilización individual por el supuesto “descuido” de la salud (Kuri, 1999), enfrenta severos riesgos de distorsión (European Union, 1998).
Como los documentos de política del Reino Unido (Dyke, 1988) identifican con precisión:
En la Carta anterior (The Patient´s Charter and You. A Charter for England) se confunde el concepto de derechos y aspiraciones, otorgando a los pacientes “derechos” pero no compensación efectiva cuando estos “derechos” no son atendidos. En rigor, no hay esos derechos, sino aspiraciones de servicio que aún no han sido alcanzadas.
El propio Secretario de Salud del Reino Unido (Milburn, 2000), ha precisado en los siguientes términos el frecuente abuso político al que se someten las medidas de prevención de la salud:
Pero todas estas actividades preventivas tienen que ser apoyadas con el conocimiento de aquello que funciona y lo que no lo hace. Este no es siempre el caso en el momento actual. No podemos proveer programas bien intencionados pero ineficaces. Las actividades de salud pública tienen que demostrar su costo-efectividad al igual que lo hacen otras modalidades de intervención en materia de salud.
Y algo aún más importante: ha llegado el momento de desalojar a la salud pública del ghetto. Por mucho tiempo, la etiqueta abarcante “salud pública” ha servido para atar funciones y ocupaciones por un camino que, hoy por hoy, las margina del Servicio Nacional de Salud y de otros responsables de la salud. Permítanme explicar lo que quiero decir. “Salud pública” entendida como el análisis epidemiológico de los patrones y causas de la salud y salud-enfermedad de la población, se confunde con “salud pública” entendida como promoción de la salud al nivel de la población y, que, a su vez, se confunde con la “salud pública” de los profesionales de la salud pública médicamente capacitados. Por tanto, y en virtud de tales definiciones artificiosas, el argumento se orienta hacia postular que la salud de la población debe ser básicamente mejorada por la promoción y la prevención, que, por su parte -en supervisión y administración-, encuentra las mejores manos en los médicos consultores en salud pública.
Ha llegado el momento de abandonar este pensamiento perezoso y este proteccionismo ocupacional. Para ello, requerimos distinguir los tres sentidos mencionados de la salud pública. Las estructuras del Servicio Nacional de Salud proporcionan una ruta para hacerlo. Tomemos el caso de las enfermedades coronarias. El modelo empieza con un análisis basado en evidencia de los patrones y causas de la enfermedad cardiaca. Después, ensaya una mirada desapasionada utilizando la evidencia disponible sobre la combinación relativa para atajar la enfermedad del corazón que puede hacerse a través de la prevención primaria, secundaria y tratamiento de atención hospitalaria. Se pretende identificar la mezcla óptima costo-efectiva entre todas ellas, más que privilegiar cualquier nivel de intervención en sí mismo. Finalmente, distribuye responsabilidades entre instituciones y profesionistas, sobre bases absolutamente pragmáticas, sorteando las demarcaciones históricas.
En una palabra: en vez de definir al Servicio Nacional de Salud como proveedor de atención a la salud, para entonces, aseverar que poco tiene que hacer en la mejora de la salud, ha llegado el momento de reestructurar aquello que queremos significar con él y definir cómo actúa. El Servicio debe cubrir todo el espectro de intervenciones, así como incursionar en los nuevos “mercados”; debe distribuir su información y debe, también, asesorar sobre los estilos de vida y no sólo como proveedor de tratamientos y atención a la salud.
Lo que, por cierto, no desmerece la importancia del tratamiento. Porque, el tercer método por el cual la modernización del Servicio Nacional de Salud puede contribuir a la mejora de la salud y al éxito económico, consiste en proveer tratamiento rápido y oportuno. Creo que los principios del Servicio son correctos, pero sus prácticas deben de cambiar fundamentalmente. La gente espera mucho para el tratamiento.

2) ¿”Ampliación” de los derechos humanos?
Incluso, la cultura de la “ampliación” de los derechos humanos pudiera convertirse en una coartada para evadir el tratamiento de los episodios de enfermedad, en la medida que, al atender los reclamos sociales, expande los compromisos pero no siempre es capaz de responder a ellos (Martínez y Leal, 1999b). Aunque, sin duda, encabezadas por gobiernos responsables, las políticas de promoción y prevención de la salud pueden ocupar un lugar novedoso, necesario e incluso indispensable en la agenda pública (Ministry of Health, Welfare, and Sport for the Netherlands, 1999; National Health Service, 2000).

3) Algunas evidencias
Un gran avance del siglo es el drástico cambio en el nivel cuantitativo de la mortalidad, y muy en especial la disminución de la mortalidad infantil. El incremento de la esperanza de vida, asociado a la disminución de la fecundidad, inauguró nuestro envejecimiento demográfico. Ocurrió también una transformación en el perfil de daños a la salud. En 1922 se moría fundamentalmente por padecimientos transmisibles (neumonía, diarrea, paludismo, tos ferina, viruela); en 1995 la mayor parte de los fallecimientos se debieron a enfermedades no transmisibles (del corazón, tumores, diabetes mellitus) y accidentes (sobre todo por automotores).
Hubo, pues, un descenso evidente en la mortalidad. Pese a ello, el escenario no puede ser optimista porque a poco que se profundice, el conjunto nacional se desfigura, haciendo saltar, de inmediato, acusadas variaciones en los niveles y perfiles de la mortalidad en las regiones del país, y entre los hombres y mujeres de los distintos grupos de edad, etnia y nivel socio-económico (Martínez y Leal, 1999b).

4) Tareas de los equipos multidisciplinarios
Los equipos multidisciplinarios que trabajan sobre el destino de la salud para el nuevo siglo, no pueden sino establecer los impactos del entorno sobre el perfil de daños. En esta labor, lo relevante es lo que se pregunta; en la interpretación de sus hallazgos pueden participar especialistas de diversas disciplinas, beneficiándose del saber médico experto. De esta forma será posible determinar el impacto específico que se busca con la política de salud.
Hay que someter a análisis al menos dos diferentes tipos de procesos: los actuales o de previsibilidad “relativamente controlada” (por ejemplo, las variables demográficas y las exposiciones en curso a riesgos de efectos ya conocidos, que sugieren la probable prevalencia en el largo plazo de ciertas patologías), y los que se encuentran en vías de constitucióno “imprevisibles” (marco económico, empleo, niveles de ingreso; manejo de la cuestión ambiental; movimientos migratorios; condiciones de vida y organización del sistema de salud).
Con esta información, pueden armarse escenarios explícitamente diseñados para alimentar la prospectiva que realizan los epidemiólogos sobre el curso del perfil y que, con la intervención de la voz clínica, ofrecerán una base para la identificación de las mejores alternativas preventivas así como para el fortalecimiento coherente del frente curativo.

5) Retos de los responsables políticos
Pero si el perfil de daños depende de constelaciones tan vastas ¿cómo podrían los políticos encarar el impacto de patrones de industrialización, consumo y vida fuera de su alcance, y que el ciudadano elector les demanda asumir? Intervenciones verdaderamente preventivas supondrían modificaciones radicales de la matriz producción-consumo que rodea a la población, tarea previsiblemente más costosa que el acceso a los recursos curativos, a más de que demandaría un proceso social amplio, guiado por un gobierno capaz de operarlas. Las intervenciones dirigidas a modificar comportamientos individuales, si bien de utilidad, son de modesto impacto pues las personas no pueden desplegar conductas que superen los límites impuestos por el mundo del que forman parte.
¿Cuál es, entonces, el horizonte de políticas posibles? ¿Cuáles sus cuerpos visibles?

Cuarta pieza: cuerpos de políticas

1) Centros: equilibrio prevención-cura
Si bien la medicina moderna ha alcanzado asombrosos avances diagnósticos y terapéuticos, así como en la identificación de factores de riesgo, estamos lejos del sueño de Alma Ata: salud para todos en el año 2000. Por su parte, el concepto de salud se ha dilatado tanto, que ahora podría diluirse en sus determinantes ambientales, demográficos y económico-sociales (Leal y Martínez, 1998). Mientras tanto, el espacio de la clínica busca preservar la calidad y eficiencia del acto curativo en desigual combate con la esfera privada.
En el escenario que traza el siglo XXI se combinan: más población con muchos más adultos en edad avanzada y escalar la demanda de atención médica para los padecimientos crónico-degenerativos; deterioro ambiental; condiciones de pobreza con sus efectos sobre las enfermedades transmisibles, las no transmisibles y los accidentes y violencias. Por su parte, la aplicación médica del arsenal generado por el progreso científico-tecnológico ha potenciado, como nunca, el inventario diagnóstico, terapéutico y rehabilitatorio para enfrentar buena parte de los padecimientos e incluso evitar la muerte.
A pesar de las dificultades para establecer hasta dónde las modificaciones del perfil son atribuibles a cada determinante y hasta dónde ellas podrían imputarse a las medidas –preventivas o curativas– orientadas por la política de salud, sería inadmisible que los responsables políticos sectoriales intentaran escudarse en ellas para evadir su tarea específica.
Aun bajo las más eficaces medidas preventivas, el cuerpo humano será siempre susceptible a la enfermedad. Es pues ineludible atender el frente curativo. La demanda que acompaña al nuevo siglo puede y debe ser enfrentada, por más que las expectativas del público presionen sobre la capacidad de respuesta del sistema. Ella también puede aprovecharse para estimular mejoresservicios.

2) Centros: ajustes pertinentes, más que “reformas”
Pero lo que el sector ha demandado son oportunidades de ajuste más que obligaciones de “reforma”. Las políticas de salud y seguridad social, que deben tratarse invariablemente de manera integrada, muestran que los procesos mexicanos de “reforma” han sido siempre animados por un grupo de “modernizadores”.
Descontando las repercusiones sobre la Nueva España de las reformas borbónicas tal y como las interpreta Florescano (1999) y de la ola liberal del juarismo, la “última estación” modernizadora (Cosío Villegas, 1988), dibuja un siglo XX a caballo entre “científicos” y “tecnócratas”. Se trata de un empeño de “larga duración” (Braudel, 1986), que invariablemente ha chocado, por unos u otros motivos, con la “resistencia” del país real, por así llamarle. Sorprende la persistencia de este anhelo. El asunto tiene que ver con la inevitable presencia de las elites, que pueden ser más o menos democráticas, más o menos sensibles, más o menos capaces de integrar “más sociedad” a la “reforma” o sencillamente, más cosmopolitas y menos colonizadas. Hasta que, como reza el refrán jesuita, “el pueblo se los permita”. V. Pareto (1988) fue también un profundo estudioso de este enigma.
El sistema de salud y seguridad social que se equipó en México durante la segunda posguerra, creció y maduró con bastante inteligencia, más allá del “sistema métrico sexenal”. Para los años ochenta eran precisos ciertos ajustes, pero nunca una “reforma” como la que, ya ex-presidente, Salinas reconoció haber dejado “pendiente”.
El talón de Aquiles de esa “primera generación de reformas” salinistas, de acuerdo al Consenso de Washington, fue la combinación entre el inadecuado empleo del calendario de apertura; su gradualidad en el tiempo y la ausencia de políticas claves que protegieran lo que la apertura dejaba al descubierto (Frediani, 1996). Un caso emblemático es el de la política industrial (Clavijo y Valdevieso, 1994). ¿Qué y quién garantizaría que quienes tomaban entonces las decisiones no podían haberse equivocado también en un área tan sensible como la de la salud? ¿Cómo protegernos de las poderosas aseguradoras Aetna, Cigna o Exxel? (Skocpol, 1997).
He ahí la mega-tragedia de todas nuestras “modernizaciones” y la micro-comedia de sus animadores. Como ya reconoce la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE, 1998): muy poco han ganado, hasta ahora, los usuarios mexicanos con estas reformas. Aunque sus animadores supongan contar con la llave para “dirigir” cualquier “sistema”:
Una ola de reformas recorre los sistemas de salud de todo el mundo […] El propósito global…es relacionar sistemáticamente la trayectoria pasada y futura de las necesidades de salud, la demanda por servicios y su oferta, considerando la organización actual y las propuestas de reforma al sistema (Frenk et al., 1999: 35 y 36).
La clave de la micro-comedia de estos decisores reposa en sus diseños: ellos son los que han chocado con el país real. Mientras más sistémica es la visión, máslejos está el actor principal de la arena política: los médicos y el ciudadano. Este último aparece reconstruido en calidad de ente virtual: superinformado, habitando entre computadoras, dueño de una racionalidad invencible (Banco Interamericano de Desarrollo, 1997). Pero ese ciudadano del diseño no existe (Dahrendorf, 1990; Enzensberger, 2000).

3) Centros: no abusar de las “reformas”
Una “reforma” supone un arreglo social emergente, previsiblemente mejor, necesario pero no inevitable. Depende absolutamente de la disposición social. Una “reforma” no es un golpe de timón que, secuestrando el interés público vía votaciones de un partido mayoritario apoyado en visiones únicas sobre el futuro de las políticas públicas, decide por todos. Eso fue lo que aconteció con la modificación de la Ley del IMSS de 1995 (Leal, 2000). Una “reforma” tampoco es una reorganización administrativa que no democratiza la toma de decisiones local en términos participativos (Arellano y Rivera Sánchez, 1999). Eso es lo que se juega en los procesos de federalización: “descentralizar para centralizar” el poder político (Rodríguez, 1999).
Una “reforma” requiere de un amplio soporte social y un consenso persuasivo potente que sólo puede alcanzarse cuando ella beneficia a más de los que afecta (Olson, 1971).

4) Reordenar prioridades: un perfil moderno de salud que pretende ser atendido con “paquetes esenciales” no garantiza el equilibrio prevención-cura
En México, el combate al nudo que trenza la combinación de poblaciones con proporciones crecientes de adultos y adultos mayores, economías inestables, servicios de salud costosos por el impacto del desarrollo tecnológico indispensable a su operación y grandes expectativas públicas de acceso, ha generado respuestas diferentes con resultados distintos.
Hasta ahora, la reforma diseñada en México por la administración de Zedillo para la seguridad social, ha concentrado sus providencias en el universo de las pensiones para los asalariados del sector formal. No conocemos aún el documento de política propio para el espacio y los servicios clínicos. Respecto a los criterios de costeabilidad de la atención curativa para la población abierta, el Banco Mundial recomendó aplicar medidas preventivas de mayor rendimiento al menor costo (Leal y Martínez, 1996), adecuadas al cuadro de economías como la de México. Por su parte, la SSA opera el Paquete Básico de Servicios Esenciales (Martínez y Leal, 1995; Leal y Martínez, 1996a; Leal y Martínez, 1996b; Martínez y Leal, 1998a).
Sin embargo, ni los avances ni los estancamientos podrían cargarse por entero a la cuenta del sector salud, en la medida que el entorno ambiental y los estilos de vida, fuentes de riesgo para la patología que en ellos se origina, sufrieron transformaciones profundas. Así mismo, el crecimiento del país conformó un universo bifronte muy polarizado: un reducido grupo con ingresos medios y altos y una creciente masa empobrecida. Legó, también, una multitud de pequeñísimas localidades no integradas.

5) Reordenar prioridades: hay que atender la enfermedad y aprender a construir la salud
El Sistema Nacional de Salud ha de asumir responsablemente su misión, facilitando esquemas capaces de combinar equilibradamente las modernas intervenciones preventivas y las curativas -generales y especializadas-, a fin de alcanzar impactos favorables sobre el perfil de daños a la salud.
El avance científico-tecnológico del último cuarto del siglo creyó entrever un mundo libre de enfermedades. El costo del espejismo ha sido alto. Asociado a la presión demográfica y a los intereses que se disputan en la arena del sector salud, contribuyó a la incuria del equilibrio prevención-cura. “Nadie va más allá de su sombra”, reza el refrán teutón: el ser humano tampoco puede saltar sobre el basamento orgánico de su corporeidad. La enfermedad es parte de su existencia. A cambio, y valiéndose del imaginario colectivo, puede seguir ensayando con sencillez la construcción de su salud, y demandando los mejores recursos que el proceso civilizatorio ha ganado para la atención de los episodios de enfermedad.
        
6) Reordenar prioridades: ver primero por las mayorías
Lo que recibe por minuto la red de salud y seguridad social son un sinfín de pacientes muy pobres, pobres y de clase media baja; es decir la mayoría de la población, en busca de cura digna para sus episodios de enfermedad. Esa extensa, completa, y en más de un sentido, envidiable red, requiere ajustes básicamente políticos. Ahí es donde los diseños han fallado estruendosamente. La red requiere ajustar el sentido preciso de la misión del Sistema Nacional de Salud que no puede ni debe escapar a la responsabilidad de atender al paciente ahí donde él lo requiera.
Los gobiernos podrían pues asumir que la red es para los más necesitados, dotando simultáneamente la mejor regulación sobre el subsistema privado para aquellos que decidan y puedan pagar.
Experimentos de reforma de mercado que se cursaron durante los ochenta y buena parte de los noventa, ya están siendo corregidos con esta orientación (The Economist, 2000a).

7) Políticas urgentes
En el mercado se han implantado nichos de negocios aprovechando la disposición de pacientes severamente decepcionados con la calidad de la oferta pública, ávidos de mejores servicios. La presencia de “compradores” se ha combinado con la disposición del gobierno a ver crecer el ámbito privado. Los resultados inmediatos muestran: polarización en el acceso, con impactos negativos sobre el nivel de salud; incremento de costos y, pese a ello, caída en la eficacia clínica; agudos problemas de calidad en la red pública y privada (Leal y Martínez, 2000; Frenk et al.,1999); ausencia de regulación adecuada -sobrerregulada en la red pública y subregulada en la privada- especialmente en las interfases en que participa el sector asegurador (Secretaría de Hacienda y Crédito Público, 1999; Secretaría de Hacienda y Crédito Público, 2000a; Brailovsky, 1997), y serias dudas sobre el futuro de la red preventiva mínima (Tapia, 2000). Si hay una línea de política en la que la sociedad clama intervención gubernamental urgente, es justamente en esta franja de mercado.

8) Políticas rutinarias e imaginativas
El perfil en que figuran todo tipo de daños (transmisibles, no transmisibles, y accidentes y violencias), se concentra en los grupos más desfavorecidos. Línea rutinaria de política es, entonces, lograr que lo ganado no se revierta, mientras que intentar corregir la distribución desigual ya es una línea imaginativa.
        
9) Políticas maestras
Fin de siglo y, a pesar de las nuevas respuestas, siguen imponiéndose la enfermedad y la muerte. Para enriquecer el diseño de una política específica capaz de garantizar a todos los servicios que se merecen, conviene distinguir las medidas para el cuidado de la salud-en términos de eficiencia y no tan sólo de costo- de las que se orientan a la atención de la enfermedad, y medirlas invariablemente contra el perfil de daños (enfermedades y muertes). Esta es, sin duda, su línea de política maestra.

10) Políticas difíciles
La provisión de servicios de salud a la población que habita en los dos polos en los cuales se concentran los asentamientos con mayores riesgos para la salud, los rurales dispersos y los populares urbanos, es una difícil pero ineludible línea de política sectorial.

11) Políticas que aciertan
Al establecer la dinámica que rige el movimiento del escenario actual, es claro que de preservarse las referidas líneas de política sobre los procesos de “previsibilidad controlada”, la situación continuará a la baja (sobre todo en calidad y eficacia de las intervenciones médicas y sanitarias). No sucede lo mismo con los procesos que se encuentran en vías de constitución en los que priva la “imprevisibilidad”, sobre todo si la modulación inmediata de las líneas de política que demandará su “estabilización” fallaran. Pero para ambos tipos de procesos, la adopción de políticas es clave, tanto como su dependencia sobre el curso del perfil de daños a la salud que es el indicador de su capacidad para acertar o fallar.

12) Buenas políticas: inteligentes, agresivas y responsables
La sociedad espera del sector salud líneas de política inteligentes yagresivas que, dentro de los márgenes posibles, asuman al paciente como su destinatario principal. Buena política de salud es la que asume cabalmente su responsabilidad. Como señalara el Secretario de Salud del Reino Unido (Milburn, 2000):
La salud es, por supuesto, una importante meta en sí misma; es un bien intrínseco. Su valor reside en que forma parte de las creencias que, como sociedad, aceptamos sin dudar. Probablemente no lo sea todo, pero lo cierto es que, sin ella, no tenemos nada.

13) Políticas viables
Las medidas preventivas de alcance medio, demandan conducción intersectorial coordinada que, de facto, rebasa las competencias sectoriales. Tal y como reconoce hasta la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 2000):
Sin embargo, el hecho es patente: dejar la salud en las exclusivas manos del sector salud es una garantía de que el asunto no marchará. Los principales determinantes de la salud, incluida la pobreza misma, están más allá del control de los servicios de salud.
Aunque dentro de la intersección a su cargo, conforman familias de políticas viables. Las intervenciones preventivas de bajo costo y alto rendimiento deben sostenerse para todo futuro aunque, como políticas, no pueden ser consideradas como la solución para un mosaico sanitario tan poblado, diverso y heterogéneo como el que se refleja en el actual perfil de daños a la salud (Leal y Martínez, 2000a).

14) Márgenes
No hay otra vuelta de tuerca: es imposible regresar al antiguo welfare. Con los procesos de integración en marcha, el margen de maniobra nacional de las políticas públicas se ha reducido. Mientras que la coordinación macroeconómica es una cuestión táctica, las políticas sociales se han convertido en una dimensión estratégica. Con esa conciencia, los gobiernos pueden comprometerse con las políticas rutinarias preventivas expandiendo su componente imaginativa y contribuir seriamente a construir la salud, aunque eso es caro. En cualquier escenario es preciso gastar más (The Economist, 2000b).

15) Perspectivas
Si algo llama la atención de las políticas mexicanas de salud, es la relativamente débil presenciade su primer actor: el médico (Leal, 1991). Pero, ¿fueron alguna vez los médicos un gremio poderoso?, una pregunta pertinente y oportuna a partir del cuadro de las políticas posibles.
Durante los años cuarenta y cincuenta en los EUA, su poder fue casi absoluto (Krause, 1998). Hasta 1960 la membresía de la mundialmente famosa American Medical Association (AMA) cubría al 75% del total de médicos. A través de sus capítulos estatales, controlaba y dominaba tanto el ingreso a la profesión como a otras afines: enfermería, manejo de tecnologías de rayos X y de terapia ocupacional. Garantizó, también, que la proporción médicos-población se mantuviera estática durante casi 35 años: entre 1930 y los tempranos sesenta. La mayoría de los galenos laboraban en sus propios consultorios y prácticas, o bien operaban en hospitales controlados por ellos mismos. Todos los esfuerzos para introducir el Seguro Nacional de Salud -que amenazaba tanto su autonomía como sus tarifas- fueron sistemática y exitosamente resistidos.
Pero las cosas cambiaron. Para 1990, menos de la mitad de los médicos estadounidenses formaban parte de ella. La profesión médica en su conjunto se encontraba crecientemente fragmentada entre asociaciones de especialistas, médicos generales y académicos. Las restricciones para acceder a la profesión se habían desplomado y la proporción de médicos apenas se duplicó entre 1970 y 1990, pasando de 151 por 100 000 habitantes a cerca de 300. Además, más de la mitad de todos los galenos habían dejado de ejercer una “profesión libre” y eran ahora empleados asalariados. Tampoco controlaban ya las profesiones médicas subordinadas. Ni siquiera sus propios centros de trabajo: con cada vez mayor frecuencia, las decisiones cuasi-médicas las asumían los consejos de administración o directamente administradores profesionales de las Health Maintenance Organizations.
Pero lo que aún resultó peor para la identidad y orgullo gremial de la AMA, fue que la generación de médicos inmediatamente anterior a la actual, ya no pudo resistir el embate político, iniciado por Kennedy y coronado por Johnson en 1964, que culminó con la introducción de los programas públicos de Medicare y Medicaid. Y no sólo. Aprovechando el impulso de estas grandes decisiones sociales, el gobierno federal introdujo también estrictos programas de control de costos y se desmarcó de la política de la AMA para limitar el número de médicos graduados. Finalmente, soltó también el control de los médicos sobre las profesiones médicas auxiliares. Las corporaciones privadas, por su parte, secundaron la ofensiva gubernamental para controlar costos y favorecieron la transformación de los hospitales de su propiedad en “fábricas de alta” tecnología. De tal suerte que su poder organizacional y, sobre todo, su autonomía, declinan a nivel mundial. Pareciera que, como gremio y profesión, ha dejado de ser “algo especial” para representar simplemente “otra manera de ganarse la vida”.
Hoy por hoy, la AMA es el primer enemigo público de las Health Maintenance Organizations .⁶

Quinta pieza: dos dislates gubernamentales, dos

Primer caso: las Instituciones de Seguros Especializadas en Servicios de Salud (ISES)
La acción gubernamental en la materia ha sido decepcionante. En abril de 1999, la Secretaría de Salud presentó a la Cámara de Diputados una iniciativa para regular la operación de las administradoras de salud del sector privado a través del entonces secretario De la Fuente:⁷
El sector privado debe tener una mayor participación en los servicios de salud, sector que representa una oportunidad de inversión de alta rentabilidad económica y comercial, además de que mejora la perspectiva del capital humano. Si esos recursos los pudiéramos canalizar de una manera más inteligente, más efectiva y más moderna, y nos movemos del esquema del pago por evento al esquema de la medicina prepagada (seguros médicos), y de la medicina curativa a la medicina preventiva, ahí tendremos más y mejores oportunidades. En los próximos dos años tenemos que aumentar el desarrollo de esquemas de salud privados, para que sean más eficientes.
La propuesta se fundaba en la presencia de un mercado privado muy desordenado y nada pequeño –2 puntos (porcentuales) del PIB para 1994, mismos que para 1998 habían alcanzado el 2.5%, atendiendo a un 12% de la población–, y con la certeza de que convendría ordenar el marco regulatorio para la operación de las administradoras, con lo cual se daría certidumbre a los inversionistas nacionales y extranjeros.
Era de esperarse que este ordenamiento dotaría de garantías efectivas a los derechos y responsabilidades no sólo de las administradoras, sino muy especialmente, de los usuarios y pacientes, para evitar que aquellas se beneficiaran a costa de la salud de éstos. Podría presuponerse que, si estimó prudente enviar la iniciativa al Congreso, era porque se había logrado encontrar alguna fórmula novedosa para conseguir la muy difícil combinación de hacer coincidir el bien común (adecuado cuidado de la salud y atención de la enfermedad eficaz para los usuarios con capacidad de prepago) con las expectativas de rentabilidad que se aguardaban del nicho de mercado.
El asunto era del todo relevante, porque la eficiencia de las administradoras no siempre suele coincidir con los mejores resultados para la salud del paciente. Eso muestra la experiencia mundial más consolidada del prepago, la de las Health Maintenance Organizations (Leal, 1998a). Tanto así, que a pedido expreso del presidente Clinton, quien con ello buscaba satisfacer una de las peticiones ciudadanas más reiteradas durante sus dos campañas presidenciales, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de ese país, trató de reforzar los derechos de los pacientes frente a los incontables abusos y fraudes de que ellos son objeto. Para tal propósito, expidió una ley de derechos de los pacientes (Department of Health and Human Services,1998) y diseñó, también, guías adecuadas para ellos (Department of Health and Human Services,1998a). Igualmente incorporó esos derechos al programa federal público de atención médica para mayores del 65 años (Medicare) (Department of Health and Human Services, 1999).
Tratándose de una materia altamente sensible para la cohesión social, y en extremo delicada por la incidencia directa de sus componentes técnico-clínicos sobre la dimensión vida/muerte, era de esperarse que la iniciativa fuera acompañada de un amplio proceso persuasivo, antes y durante su discusión, en el que participaran todos los actores e intereses involucrados, y en el cual (tomando en cuenta las lecciones que mostró el “debate” sobre la reforma a la Ley del IMSS de diciembre de 1995) se incorporara todo aquello que ganaría el usuario bajo el nuevo esquema regulatorio. Se aguardaba que este nuevo cuerpo de la política de salud beneficiaría al paciente al ampliar su marco de titularidades y especialmente, lo rescatara de la orfandad jurídica en que se encuentra. Algo similar se esperaba para los médicos y otros trabajadores de la salud, que ahora serán contratados por las administradoras.
El otro gran pendiente era el de las intervenciones preventivas; al decir del entonces secretario De la Fuente:⁸
los esquemas de administradoras de salud se basan en el prepago y no en un pago a posteriori, por lo que el prestador está más interesado en mantener sana a su clientela, a diferencia del prestador tradicional.
O como lo planteara en ocasión anterior :⁹
(en) la necesidad de impulsar una medicina privada preventiva, lo principal es poner énfasis en el aspecto preventivo y no quedarse solamente en el curativo, que es sumamente costoso e ineficiente.
Podría suponerse, entonces, que el nuevo marco regulatorio propuesto encontraría un curso resolutivo para el asunto. Uno de los más difíciles, si se considera que la rentabilidad de la medicina privada ha derivado, con mucho, de la prestación de servicios médicos especializados de alto costo y no de los preventivos. Esta tarea, de beneficio e interés público, ha constituido hasta ahora una responsabilidad gubernamental. Era entonces del todo provocativo imaginar a qué universo preventivo se dirigía la iniciativa. Pero también, cómo pretendía garantizar la atención de los episodios de enfermedad de la población potencialmente usuaria.
Sin embargo, usuarios y pacientes fueron nuevamente abandonados a su suerte. Votada “al vapor” por la Cámara de Diputados, apenas 15 días después de su remisión, el dictamen final limitaba la materia regulatoria fundamental en salud –costos/precios para el prestador/usuario de las intervenciones así como coberturas y restricciones de las pólizas– a que las aseguradoras:¹⁰ “actúen en coordinación con la Secretaría de Salud, la que expedirá constancia para la prestación de los servicios”. Es decir: la autoridad en un asunto netamente sanitario, sería la Comisión Nacional de Fianzas y Seguros.
Tocó a la Cámara de Senadores -a través de la Comisión de Salud, encabezada por el priísta S.Aguilar-, abrir la recámara de audibilidad a las voces involucradas en la arena de la política pública, especialmente la de los médicos a cargo de la medicina privada. Pero, finalmente, las reformas a la ley que aprobaron PRI, PAN y PRD, agregaron adiciones que:¹¹
garantizan que la prestación de servicios de salud en casos de emergencia cumpla con las normas mínimas de calidad y se realice con pleno respeto a los juicios clínicos y la libre elección del médico y la unidad hospitalaria. Creó, también, la figura de Contralor Médico para cada Institución de Servicios Especializados en Salud (ISES), que será designado con participación de la Secretaría de Salud y estableció los aspectos mínimos que deberá contener el dictamen médico técnico requerido para la constitución de la ISES.
 
Segundo caso: la “reforma” de la Ley del IMSS de 1995-1997
La “reforma” de la salud y de la seguridad social de Zedillo, consta de dos cuerpos.
El primero se relaciona con la modificación de la Ley del IMSS de 1995 (Leal, 2000), que diseñó el nuevo sistema de pensiones y operó otros importantes cambios (Instituto Mexicano del Seguro Social, 1999). Pero, hasta ahora, no se ha explicado al gran público y la ciudadanía, el sentido, orientación y contenidos de una “reforma” de la salud. Ella está pendiente.
Sin embargo, México ha recibido el mayor préstamo que jamás haya otorgado el Banco Mundial para apoyar la “reforma” del sistema de salud: 700 millones de dólares para el IMSS. Al decir del entonces director del Instituto G. Borrego:¹²
Se ha magnificado mucho lo del famoso préstamo del Banco Mundial…Nada más quiero ubicar el monto respecto de las cifras institucionales: 700 millones de dólares para el IMSS representan algo así como 17% de lo que en un sólo año nos gastamos en sueldos, 65% de lo que en un sólo año nos gastamos en medicinas…Hay alguien que me encuentra una contradicción: ¿por qué si hay finanzas sanas solicitan un programa de fortalecimiento financiero? La respuesta es: precisamente por eso. Porque no queremos gastarnos las reservas y volver a caer en los problemas del pasado. Con base en estos resultados positivos…es que requerimos resolver los problemas de rezago acumulado en casi dos décadas. Otro de sus efectos fue una disminución de las cifras durante muchos años destinadas a la conservación, al mantenimiento de nuestros hospitales. Todo esto ya ha sido revertido. Pero necesitábamos un apoyo para que, de acuerdo con la planeación de largo plazo…pudiéramos mejorar la eficiencia, elevar los niveles de productividad general del sistema operativo y, por tanto, tener condiciones para construir clínicas, hospitales, elevar el presupuesto de conservación y mantenimiento que son muy urgentes para el Plan Integral de Calidad que hemos puesto en marcha en toda la institución a partir de 1998.
Por su parte, la previsible reforma del sistema de pensiones del ISSSTE, ya se insinúa en el portal del próximo gobierno (López Ángel, 1998; López Cárdenas, 1996).
El segundo cuerpo es el de la descentralización de los servicios de salud a la población que carece de seguridad social, el Programa de Ampliación de Cobertura a través del Paquete Básico de Servicios Esenciales (Sistema Nacional de Salud-Progresa, s/f; Secretaría de Hacienda y Crédito Público, 2000) y el Progresa (Secretaria de Salud-Instituto de Salud del Estado de México, 1998). Al decir del entonces Secretario de Salud, Juan Ramón de la Fuente (1999):
[…] aunque es indudable que la salud de los mexicanos ha mejorado considerablemente en los últimos años -por ejemplo, la esperanza de vida al nacimiento ya rebasa los 72 años, y la mortalidad infantil ha disminuido a la mitad en los últimos 25 años- los retos a los que se enfrenta la medicina mexicana son formidables, tanto por los cambios experimentados en el perfil epidemiológico y demográfico de la población como por las condiciones de organización y estructura del propio sistema, que ya no era capaz de satisfacer con calidad y eficiencia sus crecientes demandas. Las acciones más importantes que el gobierno de la República ha realizado para dar solución a los problemas de organización y estructura del sistema se han encaminado, en primer término, a dotar de servicios regulares de salud a los casi 10 millones de personas que aún no los tenían en 1994. En sus primeros años de actividad, el programa ha logrado extender los servicios de salud a más de mil municipios pobres en México, con lo cual los avances de la tecnología médica se han puesto al alcance de más de seis millones de mexicanos residentes en las regiones.
Las dificultades que enfrentaba el sistema en materia de calidad insuficiente, duplicaciones, centralismo, y cobertura limitada constituyeron la razón por la que se decidió emprender una profunda reforma al sistema de salud. Con ella no sólo se ha buscado resolver en el corto plazo los problemas señalados, sino sentar las bases de una reorganización que permita a largo plazo, hacer el uso óptimo de la infraestructura disponible, uniformar los programas en marcha, introducir incentivos a los prestadores de los servicios y ejercer, con mayor eficacia posible, el gasto federal en esta materia. Para fortalecer la calidad de los servicios se han diseñado programas de mejoramiento de la gestión administrativa en los estados y ayuntamientos.
La “reforma” resulta incomprensible sin el impacto del “error de diciembre” de 1994 sobre el sector (Rodríguez, 1999), que terminó inclinando la agenda del nuevo sexenio hacia la federalización de los servicios, así como a las inquietudes de algunos grupos empresariales, preocupados con los montos de las contribuciones patronales a la seguridad social; inquietudes que articuló como propuestas de reforma G. Soberón, Secretario de Salud con Miguel de la Madrid (Soberón y Martínez Narváez, 1996), a través de Funsalud (Fundación Mexicana para la Salud, 1995).
Ambos eventos se expresaron en el Plan Nacional de Desarrollo (Poder Ejecutivo Federal, 1995), el Programa de Reforma del Sector Salud (Poder Ejecutivo Federal, 1996) y en la Nueva Ley del IMSS. Como asentara el entonces Secretario de Salud, De la Fuente (1999):
La descentralización de los servicios de salud para la población abierta constituye la posibilidad de conformar sistemas estatales capaces de responder, con mayor agilidad y eficiencia, a las necesidades de salud propias de cada región. Con este proceso se podrán distribuir más racionalmente los recursos financieros, al considerar indicadores de mortalidad, marginación y gasto per cápita.

Sexta pieza: salidas

La salud es un bien propio que corresponde a cada individuo; bien propio que reclama para su realización efectiva el concurso de los poderes públicos. Ese bien invaluable llamado salud, está estrechamente relacionado con el derecho a la vida, como ya reconoce hasta el discurso vaticano y cuya tutela por el Estado no puede limitarse a que nos sea arrebatada, sino que todos los ciudadanos, en absoluta igualdad, tenemos ganado el derecho a una vida sana. En una palabra: absolutamente todos y sin distinción alguna, contamos con el derecho a que nuestra existencia transcurra en determinadas condiciones de calidad adecuadas.
La historia mexicana por la defensa de este derecho es asaz tormentosa (Organización Panamericana de la Salud, 1987; Córdova, Leal y Martínez, 1989 y 1991; Gutiérrez Trujillo, 1989; Césarman, 1992; Fournier, 1995; Ocaranza, 1995; Martínez Cortés, 1999; Aréchiga y Benítez Bribiesca, 2000).
La alternancia de hegemonías intragremiales a la hora de diseñar las políticas sectoriales parece finalmente haber llegado al límite de exclusión de su operador seminal. Algo se mueve. El perfil del nuevo clínico moderno ya es visible (Benítez-Bribiesca, 1998: Martínez y Leal, 1998 y 1999a).
Recientemente la Federación de Colegios de la Profesión Médica (Fenacome), ha recordado que las políticas no flotan en el vacío sistémico como parecerían sugerir algunos intérpretes (Nigenda, 1997), sino que son siempre instrumentadas por sujetos de carne y hueso.
La Fenacome ha ganado para los médicos la reglamentación de las reformas a la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros¹³. Y también ha señalado con precisión el punto ciego de las políticas reformistas: “en toda la cadena productiva de la medicina el médico es la única cabeza responsable y el que menos gana”.¹⁴
Además de que:
Nuestros estudios a nivel nacional -avalados por los colegios médicos estatales- revelan que su distribución regional es inadecuada, en rangos que van de un médico por mil habitantes (Puebla, Chiapas, Oaxaca y Veracruz), al extremo de cuatro por mil (DF, Guadalajara, Monterrey).
Es pues preciso empezar por algún lado, tal vez, por el de la excelencia académica:
Las tendencias de oferta y demanda de personal de salud en los últimos cinco años, difícilmente pueden hacernos pensar sobre el próximo arribo a un balance cuantitativo a un mercado de trabajo de los profesionales de la salud. Particularmente en el caso de los médicos, la tendencia al crecimiento de la matricula de primer ingreso es preocupante; la causa de este nuevo proceso de masificación puede estar actualmente más relacionada con la visualización, por parte de los aspirantes a médico, de la ampliación del sector privado como un potencial demandante de su capacidad de trabajo, que a una política de estado (Nigenda, 1997).
Nuevamente la moneda está en el aire (Córdova, Leal y Martínez, 1989).                                                                  

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1 En coautoría con Carolina Martínez Salgado

2 “La encuesta de satisfacción con los servicios de salud se llevó a cabo a través de entrevistas directas en los hogares, utilizando un cuestionario de preguntas cerradas y precodificadas. Como resultado se realizaron 1,033 entrevistas en la muestra primaria y 386 como parte de la sobremuestra; así el número total de entrevistas fue de 1,419 (…) Por lo tanto, los hallazgos que se presentan (….) son representativos de todos los adultos a nivel nacional en 1994” (Zurita, el al, 1997).

3 Queremos dejar constancia de nuestro reconocimiento a dos dictaminadores anónimos, sin cuya orientación hubiera sido difícil imaginar esta nueva versión y a Rosa María Camarena, por su generosa y paciente convocatoria.

4. Véase al respecto: Benitez-Bribiesca, 1998: Martínez y Leal, 1998 y 1999a; National Health Service, 1997 y 1998; Bundesministerium für Gesunheit, 1998; Kouchner,1999.

5 La Jornada, 8/4/2000.

6 Véanse al respecto: Washington Post, Managed Care Ad Sparks Sharp Rebuke. Critics Accuse HMO Group Of Disrupting Hill Debate, 6 de abril de 2000, pág. A21, Washington, D.C., y Los Angeles Times, Health Plans Seek to Address Consumer Ire, 6 de abril de 2000, Los Angeles, Cal.

7 La Jornada, 9/4/99.

8 Reforma 9/4/99.

9 La Jornada, 12/11/98.

10 Quehacer Parlamentario, 13/5/99.

11 Reforma, 11/12/99.

12 “La subrogación no será negocio”, entrevista de De Icaza, V. en Expansión, México, 23 de septiembre de 1998, págs. 32-37.

13 Que entraron en vigor el 24 de mayo de 2000.

14 Comunicado de la Federación Nacional de Colegios de la Profesión Médica, A.C, del 17 de febrero, 2000 a las Organizaciones Médicas Nacionales