Muerte cerebral, muerte encefálica I
La pérdida de la vida
Valentín Cardona
21 de septiembre de 2011
El término muerte cerebral no existe como tal en México o al menos no está definido así en la legislación vigente. Ni siquiera debería adquirir valor legal como sinónimo, para eso, se tendrían que reformar alguna leyes; la frase, muerte cerebral, obedece a términos coloquiales del manejo del lenguaje. Lo que sí existe y está definido y legislado es el término muerte encefálica.
Aunque en muchos países del mundo se ha discutido cómo establecer una “guía” de apoyo a los médicos para determinar la muerte encefálica en los humanos, no parece existir aun un consenso global en torno al tema.
En la mayoría de los casos, queda en manos del médico o del grupo de médicos que tomarán la crucial decisión, tomar la responsabilidad y los pasos a seguir de acuerdo a las condiciones de cada paciente en particular, lo que en ocasiones, también lleva a discutir los criterios clínicos que se utilizaron.
La dificultad para la toma de la decisión que envuelve cada caso diagnosticado como muerte encefálica se enrarece porque esta causa de muerte por lo regular está asociada a algún tipo de violencia, de muerte accidental o de adicciones. Entran entonces las normas judiciales y sanitarias que en muchos casos chocan con los valores educativos, morales y religiosos de la familia del “muerto”, sin pasar por alto, el nivel socioeconómico en que este se ubique.
En la actualidad, la muerte encefálica se asocia a la donación de órganos, pues este tipo de “muertos” son candidatos casi perfectos para “donar” sus órganos, aunque la legislación sobre el tema carece del rigor suficiente, lo que causa problemas y aun suspicacias. En México, bastan a los médicos unas cuantas horas para tomar la decisión y la Secretaría de Salud delega al Centro Nacional de Trasplantes el control en estos casos.
La muerte encefálica se define de muy diversas formas en los diferentes países de la tierra, en México, la muerte encefálica está contemplada en el Título Décimo Cuarto, Capítulo IV de la Ley General de Salud, llamado “Pérdida de la Vida”, en sus artículos 343, 344 y 345.
Según el artículo 343, la pérdida de la vida ocurre cuando se presentan la muerte encefálica o el paro cardíaco irreversible y la muerte encefálica se determina cuando se verifican la ausencia completa y permanente de conciencia; la ausencia permanente de respiración espontánea y, la ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nocioceptivos.
De acuerdo con este artículo, “se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas”.
El artículo 344 señala que los signos clínicos de la muerte encefálica deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas: electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica, corroborado por un médico especialista y cualquier otro estudio de gabinete que demuestre en forma documental la ausencia permanente de flujo encefálico arterial.
El artículo 345 dice que “no existirá impedimento alguno para que a solicitud y con la autorización de él o la cónyuge, el concubinario o la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante; conforme al orden expresado; se prescinda de los medios artificiales cuando se presente la muerte encefálica comprobada y se manifiesten los demás signos de muerte a que se refiere el artículo 343”.
Muerte encefálica en el mundo
Parece muy simple que en México con un simple electroencefalograma se llegue al diagnóstico de la muerte encefálica. En Chile, por ejemplo, se acepta el término muerte cerebral, aunque será válido sí y solo sí el paciente donará sus órganos, es decir, si no es donante, no se le podrá diagnosticar muerte cerebral.
Los chilenos exigen al menos cuatro condiciones para decretar la muerte cerebral: el coma, descartar diagnóstico diferencial de muerte cerebral, la ausencia de todos los reflejos del troncoencéfalo y prueba de apnea positiva e idealmente, tener una causa conocida que pueda provocar la muerte cerebral. Cada una de estas condiciones, implica severos métodos de estudio al paciente, no tienen prisa y en los estudios se pueden tardar varios días.
Como ejemplo, es importante para los chilenos la ausencia total de barbitúricos, antidepresivos y relajantes musculares; si bajo resultados de análisis clínicos, cualquier sustancia de estas está presente en el paciente, no se puede formular el diagnóstico de muerte cerebral. También toman en cuenta la hipotermia, descartan la probable confusión con el síndrome de Guillan Barre, revisan a conciencia los reflejos del troncoencéfalo y realizan la prueba de apnea positiva, además de realizar al menos dos electroencefalogramas con al menos 24 horas diferencia entre los estudios.
Tras 2000 años de guerras y terrorismo, en Israel se tienen las más bajas tasas de diagnóstico de muerte encefálica en el mundo, a pesar de que sus hospitales reciben cíclicamente “pacientes con cráneos descontinuados, hemorragias, parálisis facial, estado neurológico deteriorado, fracturas o alguna contención frontal, a causa de partículas de bombas, tornillos, balas o piedras en el cerebro”. Pioneros en trasplantes, a los israelíes tampoco les corre prisa diagnosticar muertes encefálicas al por mayor, su legislación es rígida e incluye además pruebas más rigoristas que en América Latina.
En torno a la muerte encefálica parecen chocar las posturas de los médicos y científicos con las de poblaciones católicas y religiosas de pluralidad diversa. Los japoneses no aceptan la muerte encefálica por razones de cultura y religión. El Vaticano ha establecido una serie de criterios y razonamientos de difícil debate, pues basados en razonamientos religiosos, filosóficos y aun científicos, rechazan la simpleza del diagnóstico clínico de la muerte encefálica.
Hans Thomas, de la asociación de abogados católicos con sede en Alemania, es uno de los más destacados opositores a la “simpleza” con que se diagnostica la muerte encefálica. Uno de sus trabajos “Sobre la muerte cerebral” es una muestra de la complejidad con que se puede discutir el tema. Dice por ejemplo: “El hecho de que se requiera al médico para la certificación profesional y oficial de la muerte no quiere decir que él sepa mejor que los demás que es la muerte. Los signos infalibles de la muerte de un individuo, de que ya no existe vida, saltan a la vista de cualquiera”.
Thomas sostiene que es lo mismo muerte que muerte cerebral: interrupción de la comunicación, inmovilidad, descenso de la temperatura, cambio de color, rigidez muscular, descomposición cadavérica… El médico debe constatar antes que otros, con el mínimo margen de duda o error posible, que todo eso va a suceder de manera irrevocable. Durante milenios, los médicos han enseñado que estas cosas suceden finalmente cuando ocurre la parada cardíaca. Hasta nuestros días eso era válido, el que la muerte llegaba por parada cardíaca, pero hoy puede lograrse la reanimación por medio de masaje del corazón o su trasplante. Ya no pueden considerarse sinónimos la parada cardíaca y la muerte. Para compensar esa diferencia hemos inventado la "muerte cerebral" en caso de duda.
Correcto, necesario, legítimo. Pero puede discutirse si la elección del término "muerte cerebral" fue acertada o no. Se entiende que la muerte le acontece al individuo, no a su cerebro. Es eso lo que se quería señalar. Pero este nuevo diagnóstico aclara tan poco acerca de lo que la muerte es como el término "muerte del corazón". La certificación de muerte cerebral es complicada precisamente porque sigue habiendo signos de vida y porque para el observador imparcial indudablemente el paciente no está muerto. Da la impresión de que tanto la muerte cerebral como la muerte propiamente dicha se han convertido en una competencia exclusiva de la autoridad científica, toda vez que la comprobación de la muerte cerebral se sustrae a la común experiencia de la gente, y necesita de un suficiente conocimiento técnico y de un instrumental apropiado. Da la sensación de que se haya descubierto el carácter empírico de la muerte.
La “muerte cerebral” es un diagnóstico de índole médica, sin indicación alguna. Más bien supone dar fin a la misión del médico. Eso lo hace el diagnóstico junto con la clásica certificación de muerte. Quiere esto decir que, en principio, y por regla general, se deja morir al paciente.
Toda excepción a esta regla en un caso individual debería motivarse y justificarse de manera suficiente. ¿Puede haber acaso razones suficiente como, por ejemplo, la extracción de órganos para su trasplante?, Si no fuera por esto, la muerte cerebral apenas plantearía problemas…
