DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TUMORES PANCREÁTICOS ENDOCRINOS CON MEDICINA NUCLEAR.

INTRODUCCIÓN:

Los Tumores Pancreáticos Endocrinos (PET’S : por sus siglas en inglés : Pancreatic Endocrino Tumors), incluyen una serie de cremantomacias que tienen en común originarse habitualmente en el Páncreas Endocrino y dar usualmente sintomatología por secreción excesiva de hormonas de origen pancreático. Estos incluyen 10 patologías que enumeramos en la tabla N°1 con los valores normales para cada hormona involucrada (que se cuantifica en medicina nuclear por radioinmunoanálisis (1)).

El Páncreas Endocrino puede ser visualizado “Funcionalmente” “In-Vitro” en tres formas:

A).  Los Islotes de Largernans, para problemas de insulina con Hipoglicemiante oral     
       Tc99m (2).

B).  Los receptores a la Somatostatina con Octeotride DTPA  In 111 (3),  y

C).  Las células productoras de Paratohormona y Calcitonina con azul de Toluidina Tc99m
       (6).

A continuación enumeramos los cuadros clínicos funcionales (la mayoría) y los no funcionales (la minoría) que se observan en clínica endocrinológica de estas patologías (tabla N°1)  

Tabla N° 1         Tumores Pancreáticos Endocrinológicos.

TUMORES PANCREÁTICOS ENDOCRINOLÓGICOS PET’S
“PANCREATIC” ENDOCRINOLOGICAL TUMORS.

Los PET’S Funcionales se presentan sintomatológicamente por exceso de las hormonas involucradas y en cambio, los PET’S No Funcionales sus síntomas (como el dolor abdominal) se deben al tumor en si, con un promedio para el síndrome de 4 a 7 años, desde el inicio al diagnóstico (muy largo).
El tratamiento va directo al exceso de hormona v.g. bloqueo ácido gástrico en Gastrónomas o ataque a la hipoglicemia en insulomas y el ataque directo al tumor “PERSE” (4).

1. ACTHOMA; es raro, ocurre en el 4 al 6 % de los síndromes de Cushing Ectópicos, invariablemente con metástasis hepáticas y con muy mal pronóstico (5).
2. GASTRINOMA; (ZOLLINGER/ELLINSON). Es un tumor (NET); secretor de Gastrina que causa enfermedad ulcerosa Peptica, refractaria y severa diarrea. Hay dolor abdominal (70 a 100%); Diarrea (37 a 70%) y Reflujo (30 al 35%). sin H. Pilory presente. El 50 o 70 %, el Gastrónoma está en duodeno y de 20 a 40%en Páncreas, siendo del 60 a 90% de ellos malignos. Se trata con inhibidores de bombeo de protones y solo el 30% (sin metástasis en Hígado) son curables quirúrgicamente (5).
3. GLUCAGONOMAS. En estos casos el Páncreas secreta cantidades excesivas de Glucagon que causa dermatitis (Eritemas anulares), intolerancia a la glucosa y diabetes, mas pérdida de peso, anemia y diarrea y ocurre en personas entre 45 y 70 años de edad, y al examinarlos en laboratorio dan Hipo-Aminoacidenia (26 al 100% de los casos). El sitio usual donde el tumor aparece es en la cola del páncreas y del 50 al 82% de metástasis van al hígado y no son quirúrgicas por tal evento y solo se mejoran con Octereodine sus manifestaciones cutáneas (5).
4. GRFOMAS; son tumores Endocrinológicos que secretan GRF y causan Acromegalia y se presentan en pulmones en un 47 a 54% de los casos y en páncreas del 29 al 30% de los casos, en una edad promedio de 30 años y dan metástasis hepáticas en un 39% de los casos, también tienen alto el Factor de Crecimiento Nervioso, tipo Insulina I. Se puede operar si no hay metástasis y se puede usar Octeotride en el 75% de los casos (5).
5. INSULINOMAS; Tumor del BETTA, Células del Páncreas Endocrino que secretan insulina en forma autónoma y producen hipoglicemia. Inician entre 40-50 años de edad, dando síntomas Neuroglicenicos, confusión, dolor de cabeza, desorientación, dificultad de visión, conducta irascible y diarrea. Mas, sudoración, temblores y palpitaciones, debido a la liberación secundaria de catecolaminas y se asocia al ayuno. Los Insulinomas son generalmente pequeños, menores a dos centímetros de diámetro y solitarios, en un (90%) solo del 5 al 15%  son malignos y solo se ven en el páncreas. También se eleva en ellos la pre-insulina y el peptidio-C. El tratamiento es por cirugía del 75 al 95 %, mientras se pueden controlar con Diazoxido u Octeotride (40% de efectividad) (5).
6. PET CON HIPERCALCEMIA PARANEOPLASIA, se produce por tumor pancreático que libera paratohormona (es muy raro) son grandes y con metástasis a hígado (5).
7. PET SECRETOR DE CALCITONINA, Tumor endocrino pancreático, causa un síndrome  clínico específico con diarrea con muy pocos casos descritos mundialmente (5).
8. SINDROME SOMASTOTATINA (SOMATOSTINOMA), tumores con secreciones excesivas de somatostatina que produce diabetes melitus, enfermedad vesicular, diarrea y esteatorrea. Se inicia usualmente a los 51 años y puede originarse en páncreas (56 al 74 %) ó en el intestino delgado. Son tumores solitarios, pero dan metástasis a hígado de un 69 al 84 % de los casos, y se asocian con enfermedad de VON RECKLINGHAUSEN y se trata con Osteotride (5).
9. TUMORES NO FUNCIONALES Y PPOMA, Tumores pancreáticos/endocrinos no funcionales; Se originan en páncreas pero no causan un síndrome clínico específico y su sintomatología es por el tumor en si, secretan cromogranina (CHROMOGRANIN A y B) Y GONADOTROFINA CORIONICA ( alfa y betta), son invasivos y dan metástasis a hígado (64 al 92 %) y usualmente aparecen en la cabeza del páncreas, dan dolor abdominal, ictericia y pérdida de peso, fatiga y sangrado, y tardan en diagnosticarse en promedio 5 años. Se tratan con quimioterapia si ya han metastizado al hígado (5). Aquí incluimos un tumor muy raro (no funcional) el: PPOMA, que secreta Polipéptido pancreático y causa dolor abdominal y pérdida de peso (5).
10. VIPOMAS,tumores endocrinológicos que secretan cantidades excesivas de VIP causando diarreas abundantes, hipomalemia y deshidratación (se conoce también como síndrome de VEMER-MORRISON) ó CONERA PANCREÁTICO, se inicia en promedio a los 49 años, pero puede aparecer en niños por ganglioneuroma ó ganglioneuroblastoma. La diarrea es tan abundante como de uno a tres litros por día y con frecuencia tiene hiperglicunia e hipercalemia (25 a 50 % de los casos). En adultos del 80 al 90 % de los Vipomas estan en páncreas y son usualmente únicos y en el caso del páncreas dan metástasis hepáticas del 37 al 68 % se debe corregir su deshidratación; hipocamenia electrolitos y pueden tratarse con octeotride que controla al 87% de las diarreas de los Vipomas (5).

CONCLUSIONES:

1. Se elaboro un algoritmo de medicina nuclear para el diagnóstico diferencial de los tumores pancreáticos endocrinos.
2. El algoritmo requiere tan solo de dos pasos; un primer paso de dos gamagramas para los tumores funcionales endocrinos del páncreas y un gamagrama para los tumores no-funcionales del páncreas endocrino y un segundo paso de nueve radioinmunoanálisis para diferenciar entre: insulinotas, gastrónomas, glucagomas, Grfomas, acthomas, somatostinomas, Vipomas, ppomas y tumores secretores de calcitonina.
3. El algoritmo es sencillo, práctico, no invasor y nos ha sido útil para diferenciar este gran grupo de tumores, por lo que lo proponemos para su uso en endocrinología y oncología.

RESUMEN:

Se elaboró un algoritmo de medicina nuclear, basado en tres gamagramas con radiofármacos distintos y nueve radioinmunoanálisis que permite la pronta, sencilla é inocua diferenciación  entre 10 tipos de tumores endocrinológicos pancreáticos, a saber entre: insulinomas, gastrónomas, glucagomas, grfomas, acthomas, somastinoma, vipomas, ppomas y tumores secretores de calcitonina.

ABSTRACT:

We make an Algorithm, Nuclear Medicine, using 3 scans with different radiopharmacs and 9 radioimmunology analysis, for the differential diagnosis of ten types of Pancreatic endocrine tumors (PET’S) in a simple, harmless an practical approach (INSULINOMAS, GASTRINOMAS, GLUCAGOMAS, GRFOMAS, ACTHOMAS, SOMATOSTINOMAS, VIPOMAS, PET with hipercalcemia, PET with hipercalcitonina and PPOMAS).

BIBLIOGRAFIA:

1).  RIA * HENRY AGNER Jr. PRINCIPLES OF NUCLEAR MEICINE. 2da. EDICIÓN.
       USA. NEW YORK. (1998).
2).  SKROMNE KADLUBIK GREGORIO, GALLEGOS MA. C. & AYALA A.
      GAMAGRAFÍA PANCREÁTICA EN HIPOGLICEMIANTE ORAL Tc99m. TEORÍA
      Y PRÁCTICA. MEDICINA. N° 1223. TOMO LVII. AGOSTO (1997).
3).  FOR PET’S. ET JANSEN et al. AmJ. ONCOLOGY 8:685 (1997).
4).  JENSEN RT. NORTON. J. A. ENDOCRINE NEOPLASIA OF THE PANCREAS
     IN TEXBOOK OF GASTROENTEROLOGY. 3ra. EDIC. T. YAMADA et. al. (EDITS)
     PHILADELPHIA. LIPPINCOTT WILLIAM. P. 2193-2281 (1999).
5).  MIGNON. JANSEN RT (EDS). ENDOCRINE TUMOR OF THE PANCREAS.
       BASEL, XARGER. (1995).

PALABRAS CLAVE: MEDICINA NUCLEAR. ALGORITMO. TUMORES  PANCREÁTICOS ENDOCRINOS.
KEY WORDS: NUCLEAR MEDICINE. ALGORITHM. PANCREATIC TUMOR’S

PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TUMORES ENDOCRINOLÓGICOS PANCREÁTICOS “PET’S”
(por sus siglas en inglés: “Pancreatic Endocrinology Tumors”)
Paso N°1. se toman tres tipos de Gamagrama; a) con Hipoglicemiante Tc⁹⁹m, b) con Octeotride In¹¹¹ y c) con azul de Toluidina Tc⁹⁹m
que separa los tumores en funcionales y no-funcionales.
Paso N°2. se toman Radioinmunoanálisis (RIA) para el diagnóstico final.