Una revisión sobre Leishmaniasis

Definición

Enfermedad polimorfa de la piel y de las mucosas causada por varios tipos de protozoarios pertenecientes a especies del género Leishmania; son parásitos extracelulares obligados en humanos y otros huéspedes mamíferos, transmitidos en américa por la picadura de  mosquitos Lutzomia.

Descripción

La enfermedad comienza con una pápula que se agranda y típicamente se transforma en úlcera indolora. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y, ocasionalmente, no ulceradas y difusas. Pueden cicatrizar espontáneamente en el término de semanas o meses o persistir durante un año o más. En algunas personas, sobre todo en el continente Americano, se diseminan y producen lesiones de mucosas (espundia), incluso años después de que ha curado la lesión cutánea primaria. Estas secuelas, que afectan los tejidos nasofaríngeos, se caracterizan por destrucción tisular progresiva y a menudo por la presencia de pocos parásitos; pueden ser muy desfigurantes. La recurrencia de las lesiones cutáneas después de la cura aparente puede observarse en forma de úlceras, pápulas o nódulos en la úlcera original cicatrizada o muy cerca de ella.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace por la identificación microscópica de la forma no móvil intracelular del parásito (amastigote) en frotis teñidos del material obtenido de las lesiones, y por cultivo de la forma extracelular móvil (promastigote) en medios adecuados.

Reacción de Montenegro

La prueba intradérmica con antígeno obtenido de las formas flageladas o promastigotes (no disponible en los Estados Unidos). Por lo común es positiva en la enfermedad establecida. Sin embargo, no es útil en el caso de lesiones muy tempranas o enfermedad anérgica. Pueden practicarse pruebas serológicas (inmunofluorescencia indirecta o ELISA), pero en general los niveles de anticuerpo son muy pequeños o no detectables, de manera que posiblemente no sean útiles para el diagnóstico, excepto en la leishmaniasis cutánea. La identificación de las especies obliga al acopio de criterios biológicos (desarrollo en flebótomos, medios de cultivo y animales); inmunológicos (anticuerpos monoclonales); moleculares (técnica de ADN) y bioquímicos (análisis de isoenzimas).

Agentes infecciosos

En el Viejo Mundo, Leishmania tropica, L. major, L. aethiopica. En el Nuevo Mundo, complejos de especies de L. braziliensis y L. mexicana. Los miembros del complejo de L. braziliensis con mayor frecuencia producen lesiones de mucosas. L. tropica es la causa habitual de las lesiones cutáneas de “leishmaniasis recidivante”. Los miembros del complejo de L. donovani por lo común causan enfermedad visceral en el Viejo Mundo; en el Nuevo Mundo, el microorganismo patógeno es L. chagasi. Ambos pueden causar leishmaniasis cutánea sin ataque visceral simultáneo, así como leishmaniasis dérmica después de kala-azar.

Distribución

La enfermedad se observa en Pakistán, la India y en fecha reciente en China, el Oriente Medio, inclusive Irán y Afganistán, regiones meridionales de la antigua Unión Soviética, el litoral del Mediterráneo; la sabana subsahariana de África y Sudán, las zonas montañosas de Etiopía, Kenya y Namibia; la parte centro meridional de Texas (Estados Unidos), México (especialmente en Yucatán), toda América Central, República Dominicana y todos los países de América del Sur, excepto Chile y Uruguay. Con frecuencia creciente se ha detectado en América Central, en particular en Honduras, una forma no ulcerada, similar a queloide, que ha recibido el nombre de leishmaniasis cutánea atípica. El número de casos de leishmaniasis difusa en México y la República Dominicana es cada vez mayor. En algunas zonas del Viejo Mundo, pueden estar en peligro grupos de población urbanos, incluso niños. En el Nuevo Mundo, la enfermedad por lo común está limitada a grupos ocupacionales, como los que trabajan en zonas boscosas, o a personas que viven en casas que están cerca de un bosque, y a las que visitan dichas áreas desde países no endémicos. Por lo regular es más frecuente en las zonas rurales que en las urbanas.

Reservorio

Es variable, según la localidad; humanos, roedores salvajes, desdentados (perezosos), marsupiales y carnívoros (Canidae), a menudo inclusive perros domésticos; en muchas zonas se desconocen los huéspedes.

Modo de transmisión.

Desde un huésped en el reservorio zoonótico, por la picadura de un flebótomo hembra infectante. Después de alimentarse de un huésped mamífero infectado, los promastigotes móviles se desarrollan y se multiplican en el intestino del flebótomo, y en un plazo de 8 a 20 días surgen parásitos infectantes que son introducidos con la picadura. En los humanos y otros mamíferos, los microorganismos son captados por los macrófagos y en ellos se transforman en amastigotes, que se multiplican en el interior de dichos macrófagos hasta que la célula se rompe, propagándose a otros macrófagos. Se han señalado casos de transmisión de una persona a otra, y por transfusión de sangre y contacto sexual, pero han sido raros.

Período de incubación

De una semana, por lo menos, a muchos meses.

Período de transmisibilidad

No es típica la transmisión de una persona a otra, pero la infeciosidad persiste para los flebótomos mientras haya parásitos en las lesiones; en los casos no tratados, por lo regular es de pocos meses a dos años. En muchos pacientes, al final la curación es espontánea. En una pequeña proporción de pacientes infectados con L. amazonensis o L. aethiopica pueden surgir lesiones cutáneas difusas, con abundantes parásitos, y que no curan espontáneamente. Las infecciones con parásitos del complejo L. braziliensis también curan de manera espontánea, pero en una pequeña proporción surgen lesiones metastásicas de mucosas meses o años después.

Susceptibilidad y resistencia

La susceptibilidad probablemente es general. Puede quedar inmunidad permanente después de curarse las lesiones por L. tropica o L. major, pero quizá no brinde protección contra otras especies de leishmania. Se desconocen los factores que causan la enfermedad tardía mutilante, como la espundia; años después de la infección primaria pueden reactivarse infecciones ocultas. El factor más importante en la inmunidad es la aparición de una respuesta adecuada mediada por células.

Métodos de control

A. Medidas preventivas:

Las medidas de control varían de una zona a otra, según los hábitos de los huéspedes mamíferos y de los flebótomos vectores. Cuando se conocen los hábitos de los insectos pueden aplicarse medidas de control, que incluyen:

1) Detección sistemática de los casos y tratamiento rápido. Esta medida es válida para todas las formas de leishmaniasis, como una forma importante de evitar que surjan lesiones de mucosas en la forma del Nuevo Mundo y la “leishmaniasis recidivante” del Viejo Mundo, especialmente cuando los humanos son el reservorio más importante o el único.

2) Aplicación periódica de insecticidas de acción residual. Los flebótomos  tienen un radio de vuelo relativamente corto y son muy susceptibles de control por el rociamiento sistemático con insecticidas de acción residual. El rociamiento debe abarcar el exterior y el interior de puertas y otras aberturas, si la transmisión se produce en las viviendas. El rociamiento debe abarcar los posibles criaderos de flebótomos del Viejo Mundo, como muros de piedra, albergues de animales y basureros. La exclusión de los vectores por medio de telas metálicas requiere el uso de material de malla fina (de 10 a 12 orificios por centímetro lineal o de 25 a 30 orificios por pulgada lineal, con orificios de un tamaño que no exceda de 0,89 mm o 0,035 pulgadas). Están en fase de investigación los mosquiteros impregnados de insecticidas.

3) Eliminación de basureros y otros sitios que sirvan de criaderos de flebótomos del Viejo Mundo.

4) Exterminio de los gerbos (y sus madrigueras) identificados como reservorios principales en zonas locales, por penetración profunda del arado y arrancamiento de quenopodiáceas. Control de perros en zonas específicas.

5) En el Nuevo Mundo, evítese penetrar en las zonas infestadas por flebótomos y muy boscosas, especialmente después del atardecer; utilícense repelentes de insectos y ropas protectoras, si la exposición a las moscas de la arena es inevitable.

6) Aplicar medidas ambientales y silvícolas apropiadas (desforestación, si es posible).

B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

1) Notificación a la autoridad local de salud: de ordinario no se justifica la notificación oficial, Clase 5 (véase el Prólogo).

2) Aislamiento: ninguno. Solo tiene utilidad teórica.

3) Desinfección concurrente: ninguna.

4) Cuarentena: ninguna.

5) Inmunización de contactos: ninguna.

6) Investigación de los contactos y de la fuente de infección: debe determinarse el ciclo de transmisión local e interrumpirlo de la manera más práctica posible.

7) Tratamiento específico: principalmente con compuestos de antimonio pentavalentes, como estibogluconato de sodio (Pentostam®), que se obtiene en los Estados Unidos de los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia o en América del Sur y en otras partes, el antimoniato de meglumina (Glucantime®). La pentamidina se utiliza como fármaco de segunda línea contra la leishmaniasis cutánea. Los imidazoles, como ketoconazol e itraconazol pueden tener actividad moderada contra algunas especies de leishmania. La amfotericina B (Fungizone®) puede ser necesaria en la forma mucosa de América del Sur, cuando la enfermedad no mejora con los antimoniales. Aunque con algunas cepas se observa curación espontánea de las lesiones cutáneas simples, las infecciones adquiridas en las regiones geográficas donde es común la enfermedad de las mucosas deben ser tratadas en forma rápida.

C. Medidas en caso de epidemia:

En las zonas de alta incidencia debe hacerse todo lo posible por controlar la enfermedad aportando los medios diagnósticos y tomando las medidas apropiadas contra los flebótomos y los huéspedes mamíferos reservorios.

D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna.

E. Medidas internacionales:

Centros Colaboradores de la OMS