Deudas Eternas, cómo y por qué V

Diecinueve años de “política de la no política” en salud y seguridad social
Gustavo Leal F. y Carolina Martínez S.¹

Introducción

El 2 de julio del 2000 la mayoría nacional que condujo a Vicente Fox Quesada a la Presidencia de la República optó también por un cambio de las “políticas” que operaron los 18 años del último ciclo priísta: los años de Miguel de la Madrid, Carlos Salinas de Gortari y Ernesto Zedillo.
Para el caso específico de las políticas públicas que atienden los asuntos de la salud y la seguridad social, Vicente Fox representaba la posibilidad de un alto a esos 18 años de “políticas de la no política” articulados sucesivamente por los dos últimos secretarios de salud priístas: Guillermo Soberón Acevedo y Jesús Kumate Rodríguez, y por el “apartidista” Juan Ramón de la Fuente, secretario de Salud del zedillismo. Estas “políticas” conforman el soberanismo priísta (Leal, 2000).
Bastó conocer el gabinete manufacturado por Fox y sus head hunters para truncar de un solo golpe la esperanza de cualquier cambio y las posibilidades reales de alguna alternancia. En efecto, con las designaciones de Julio Frenk como su secretario de Salud, y de Santiago Levy y Benjamín González Roaro como directores generales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)² y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) respectivamente, Fox mostró que para la salud y la seguridad social, su empeño sexenal estaba más bien llamado a consolidar las políticas sociales del tardopriísmo, ahora bajo la forma del soberonismo foxista (Leal, 2002).
En las páginas que siguen ordenaremos tres cortes sobre el desenvolvimiento histórico de la red mexicana de salud y seguridad social durante los últimos 30 años, para lo cual consideramos imprescindible iniciar con una rápida semblanza de sus rasgos más sobresalientes en el momento actual según el Banco Mundial, en una versión elaborada para el año 2000. En cuanto a nuestros cortes, el primero recreará su estado al finalizar la década de los ochenta, al inicio dé la última “modernización” del ciclo De la Madrid, Salinas, Zedillo. El segundo organiza la situación del Sistema Nacional de Salud en lo que se’ refiere al acceso a la atención médica, estructurada desde la oferta de servicios personales de salud al finalizar el siglo XX, es decir, después de 18 años de “reformas” estructurales y de la salud. Y el tercero describe aquello que el soberonismo foxista aguarda de sus “reformas” al sistema actual. Concluiremos con nuestro propio balance de la situación actual.

¿ Qué contiene la red?

Iniciemos con un vistazo, a través de la mirada del Banco Mundial, del abigarrado cuadro de la enorme y extremadamente heterogénea red mexicana de salud y seguridad social alrededor del año 2000 (The World Bank, 2001). Una versión, por cierto, que se juega ya en el terreno de los intereses económicos de la “industria de la salud” y parece cada vez más ajena a la lógica, el lenguaje y las preocupaciones de los médicos, los sanitaristas y los (verdaderos) “trabajadores de la salud”³. Y ya que se trata de entrar por esa puerta, habrá que detenernos a considerar al menos los siguientes cuatro ángulos: el de la atención a la salud, el de la descentralización, el de las pensiones y el de la base empresarial.

Desde la atención a la salud

De acuerdo con el Banco Mundial (op. cit., pág. 409), para el año 2006 la población nacional alcanzará 107 millones de habitantes: 8 millones de personas más que en el año 2000 para demandar servicios de salud. Los mayores de 65 años habrán superado los 5.8 millones. La afiliación al IMSS, aún con un crecimiento cercano al 30%, estaría llegando apenas a los 60 millones.
El Banco se permite tasar la mortalidad entre la población en edad de trabajar en alrededor de $13 billones de dólares anuales, equivalentes a un 5 % del Producto Interno Bruto (PIB) (Ibíd).
El gasto del gobierno mexicano en salud y seguridad social, reconoce el Banco, ha crecido en los últimos 10 años, pero aunque los recursos del sistema de salud mexicano, público y privado, son grandes y siguen creciendo ⁴, no permiten costear sino la mitad del gasto total.
La distribución de estos recursos y sus resultados varían considerablemente entre las diferentes instituciones y entidades federativas (Ibíd, págs 412 y 414). El promedio del gasto nacional per capita oscila entre los 180 y los 225 dólares, pero en las instituciones públicas el espectro puede ir desde un promedio de 500 dólares gastados en 1999 por los servicios de Petróleos Mexicanos (PEMEX), hasta los 19 a 28 dólares destinados a la población abierta. Y entre las entidades federativas la brecha se abre desde estados como Coahuila, con 60 dólares promedio gastados en 1995, hasta otros como Oaxaca, que apenas alcanzó los 24 dólares (Ibíd, pág. 414).
El sector privado, pequeño y fragmentado, tiene evidentes problemas de calidad. Más del 82 % del total de los hospitales privados cuenta con menos de 10 camas y sólo 3 dispone de más de cincuenta. Un grupo muy reducido de la población cuenta con la cobertura de algún seguro privado (se habla de aproximadamente 3 y medio millones de mexicanos), y éstos se dividen, a su vez, en dos grupos: los empleados de firmas amparadas por algún convenio de reversión de cuotas del IMSS, y los que a partir de los años noventa cuentan con seguros de gastos médicos mayores (GMM) (unos 2.5 millones de personas para 1999). Las Instituciones de Seguros Especializadas en Servicios de Salud (ISES), de reciente operación, han enrolado a cerca de un millón de usuarios con los llamados paquetes de salud integral (Ibíd, pág. 416).
El número de médicos con más de un empleo pasó del 25 al 33% entre 1986 y 1993, y se elevó aún más en 1999 (Ibíd, pág. 421).
En los servicios que atienden a la población abierta, según encuestas levantadas por la Secretaría de Salud (SSA) en 1996 hay desabasto de los medicamentos más esenciales⁵. En las instituciones de seguridad social los problemas no faltan. Una parte considerable del equipo del IMSS no ha sido renovado durante los últimos 20 años y en 1997 sólo el 1.1 % del gasto de esta institución se destinó a la compra de equipo nuevo; se echan en falta recursos humanos capacitados para operar los nuevos equipos, y se señala que el promedio diario de consultas otorgadas por cada médico de familia para 1998 era de 17.7, cuando en Europa era de entre 30 y 35 pacientes diarios (Ibid, pág. 421).
Sin embargo, sostiene el documento, el financiamiento de la red mejoró durante el sexenio de Zedillo. Explica que hoy día; el gobierno federal cuenta con dos diferentes vías para asignar recursos a los estados: el primero es el Ramo 33 que incluye fondos etiquetados para salud, educación y desarrollo social; el segundo es gasto programado para la descentralización que se establece a través de acuerdos entre el gobierno federal y los gobiernos estatales con vistas al fortalecimiento dé los sistemas estatales de salud. Las 32 entidades de la Federación controlan la totalidad de su gasto sanitario, mientras que en 1995 sólo lo hacían 21 estados (Ibid, pág. 424).
Se señala que los costos administrativos suelen ser muy altos en las instituciones públicas; por ejemplo, en la SSA absorben una cuarta parte del gasto, en tanto que en el IMSS, el ISSSTE y otras instituciones de seguridad social llegan a superar el 15 %, proporciones todas ellas muy altas de acuerdo con los estándares internacionales (Ibid, pág. 425).
A partir de la reforma del IMSS de 1995, los cambios en su estructura financiera incrementaron el porcentaje del financiamiento central del gasto público, que pasó de 0.5% a 2.5 % para 1997, y se espera que para el año 2010 el financiamiento público para atención de la salud crezca de un 4% del presupuesto anual del IMSS, a cerca del 35 % (Ibid, pág. 427). Desde el punto de vista de su organización, la institución inició el establecimiento de una clara separación entre el financiamiento y la provisión de servicios. El documento señala que la lógica detrás de esta separación es buscar una mejor asignación de los recursos, y asumir una mayor responsabilidad frente a las necesidades de salud de la población, determinadas por sus características epidemiológicas y demográficas más que por su capacidad de pago. Se pretende también lograr mayor transparencia y crear un campo de juego entre todas las instituciones involucradas. El proceso dé descentralización del IMSS se basa en la creación de Áreas Médicas con presupuestos para capitación, ajustados al riesgo definido por edad y sexo de las poblaciones atendidas, con contratos entre el IMSS y las delegaciones y entre las delegaciones y las Áreas Médicas (Ibíd, pág. 427).

Desde la descentralización

Según el Banco Mundial (op. cit., págs. 709-720), los principales problemas que se presentan al definir las responsabilidades y la asignación del gasto son que las obligaciones para los servicios educativos, de salud y asistencia social son concurrentes a nivel federal y estatal, pero es infrecuente que alguno de ellos se responsabilice del mantenimiento, regulación e inspección; que el gobierno federal etiqueta la mayoría de las transferencias y establece cómo han de cumplir con sus obligaciones los estados; que las transferencias etiquetadas continúan estimándose sobre la base de costos históricos y productos actuales, y no sobre los indicadores de la magnitud de las obligaciones a cumplir; y que se asignan muy pocas responsabilidades al nivel municipal. Los recursos transferidos a municipios pequeños pueden incrementarse sin cambios conmensurables en sus responsabilidades, y municipios grandes pueden enfrentar presiones, políticas populares para atender, sin los debidos recursos financieros, muchas labores críticas (Ibíd, pág. 711).
De modo qué, aún si las entidades federativas reciben más recursos que nunca, su autonomía fiscal se ha reducido. La mayor parte de los recursos federales que reciben están etiquetados, y las transferencias para salud dependen básicamente del número de empleados y recursos físicos (clínicas y hospitales) (Ibid, págs.11 y 12). Los ingresos por impuestos representan apenas un 4.5% de los ingresos totales de los estados, muy poco con relación a sus gastos. Y los gobiernos municipales reciben por concepto de transferencias⁶, en promedio, dos terceras partes de sus ingresos totales netos (Ibid, pág. 12).
El Banco señala los principales problemas que plantea el sistema de transferencias. Como no hay suficiente claridad sobre las intenciones sociales que las orientan, ni una clara relación entre programas y objetivos, ni objetivos explícitos para ellas (Ibid, pág. antipalúdicos y antifimicos (Ibíd, pág. 713)⁷, las entidades tienen dificultades para calcular cuanto recibirán, y el gobierno federal para averiguar hasta donde los recursos transferidos fueron dirigidos a donde se esperaba.
Hay un trato inequitativo entre entidades y un desaliento a la eficiencia. Se incentiva más  el logro de favores  políticos por parte del gobierno federal que el esfuerzo por fortalecer las propias finanzas. Y al ir etiquetadas se disminuye la autonomía de los estados para atender en forma más eficiente sus necesidades locales (ibid, pág 714). En síntesis: a juicio del Banco, las transferencias condicionadas y el monitoreo federal son algunos de los mecanismos arriba-abajo que México ha utilizado, sin conseguir armar un “mecanismo de consenso creíble para todos” (Ibid, Pág. 716).

Desde las Pensiones

La fuerza de trabajo en México no podría ser ajena a los profundos cambios demográficos experimentados por la población nacional (Ibid, pag. 223-237). Como es sabido, la disminución de la fecundidad y el incremento en la esperanza de vida incrementaron el porcentaje de la población adulta mayor dando lugar a lo que se ha llamado envejecimiento demográfico. Según el Banco, esto ha debilitado el acceso de nuevos integrantes a la fuerza de trabajo. La participación de los adultos mayores en la tasa de dependencia (el numero de adultos como porcentaje de la población en edad de trabajar) se incrementó de 10.3% en 1990 a 14.3 % para el año 2000 y se cree que alcanzara, para el 2010, el  20.8% (Ibid, 223).
Según este documento, para 1999 la población mexicana en edad de trabajar superaba ya los 59 millones. De los 42 millones que conformaban a la población económicamente activa, 37 millones laborarían en el sector privado y cerca de 4.5 millones en el gobierno, las fuerzas armadas o las empresas del sector público. El crecimiento del empleo privado habría crecido aproximadamente 40% en la década de los noventa, en contraste con el de los trabajadores al servicio del estado. El empleo a cargo de las microempresas y el autoempleo se habría incrementado, en tanto que el de las grandes empresas privadas habría decrecido (Ibid, pág. 223 y 224).
Por lo que se refiere a las coberturas de seguridad social, hay en México diferentes esquemas de acuerdo con la inserción laboral de la población, pero a un en forma conjunta no logran un alcance suficiente. Así, para 1996 solo 22% de los adultos mayores urbanos y 7% de los rurales contaban con algún beneficio a cargo del sistema público de seguridad social administrado por el IMSS (Ibid, pág. 234). Además, prácticamente todos los sistemas públicos de seguridad social se vieron fiscalmente rebasados por la combinación de los cambios demográficos, las prestaciones poco realistas ofrecidas y las malas administraciones (Ibid, pág. 224). El documento da cuenta de la crítica situación de cinco distintos sistemas de pensiones: el sistema de pensiones público obligatorio para los trabajadores del sector privado (aproximadamente una tercera parte de la fuerza laboral activa cubierta por el IMSS)⁸, el sistema de pensiones para los trabajadores del sector privado (esquemas de pensiones voluntarias vinculadas al empleo ofrecido por algunos patrones)⁹, el sistema de pensiones para los trabajadores al servicio del gobierno federal (sistema de pensiones del ISSSTE)¹⁰, el sistema de pensiones de los trabajadores al servicio de las entidades federativas¹¹, y el sistema de pensiones de los trabajadores de las empresas paraestatales (para un número relativamente reducido de trabajadores con regímenes especiales, en especial los de PEMEX y los de las fuerzas armadas).¹²

Desde la base empresarial

El Banco Mundial observa que la economía mexicana se ha diversificado y que la mayor parte de sus actividades se realizan dentro del sector formal, con un 47.3% del PIB generado por el sector servicios, 13 un 28.2% por la industria y un 5% por la agricultura (Ibíd, págs. 265-267). Sin embargo, el sector informal es también amplio (Ibid, pág. 265).
El sector productivo tiene una estructura dual que se profundizó con la liberación comercial y la crisis bancaria de los noventa: por un lado, el dinámico sector exportador que se ajusta a la competencia internacional (en el cual el documento incluye a las maquiladoras), y por el otro, el sector doméstico menos eficiente, constituido por micro, pequeñas y medianas empresas, orientado al mercado interno (Ibid, págs. 265 y 266).
Cada uno de ellos se financia de manera diferente: el sector exportador con el crédito internacional y el doméstico con los préstamos de los bancos nacionales (que se redujeron aún durante la recuperación de 1996-1999) (Ibid, pág. 265).
Las relaciones entre uno y otro son débiles, a causa de la naturaleza importadora de la industria maquiladora, y también por la concentración de las exportaciones en algunas grandes compañías y por la baja competitividad de las pequeñas y medianas empresas. En la Encuesta Nacional de Micro negocios en Áreas Urbanas del INEGI de 1992 -consigna el Banco- los microempresarios señalaron que entre sus principales problemas estaban la falta de clientes, la competencia excesiva, los bajos ingresos y la carencia de recursos y crédito (acceso y costos) (Ibid, pág. 266).

Primer corte: ¿qué era la red al finalizar los ochenta?
Estructura de la red

En esa época, la red se encontraba constituida por un conjunto de segmentos no integrados entre sí, conformados por las distintas instituciones que surgieron en el país a lo largo del siglo, cada una de ellas con su propia historia y su muy particular trayectoria (Álvarez Amézquita, 1960; Spalding, 1978; Poitras, 1973; Arce, 1944). De ellas, las más fácilmente identificables eran la antigua Secretaría de Salubridad y Asistencia y los dos grandes institutos de seguridad social: el IMSS y el ISSSTE. Menos visible, pero en coexistencia con ellas, estaba también la medicina privada, de indudable importancia pero desde entonces de muy difícil cuantificación. Uno de los propósitos al intentar crear un Sistema Nacional de Salud fue, precisamente, el de tratar de armonizar los programas federales, estatales y de los sectores social y privado (Soberón, 1987). Pero veamos en primer lugar cuáles eran los alcances de la red, para entrar luego al problema de sus coberturas y, finalmente, al destino que tuvieron las apuestas de la política sectorial de aquel entonces.
Cada punto de la red debe ser evaluado considerando el carácter público o privado del, establecimiento, el nivel de atención en el que ofrecen sus servicios, y su ubicación regional (SSA, 1991). Porque de ello han dependido, desde entonces, tanto los recursos con los que cuenta como los grupos poblacionales a los que atiende.
Aludimos ya a la subdivisión pública y privada señalando que la primera era, en ese período, la porción más visible de la red, en tanto que sobre la segunda era bien poco lo que se conocía.
Por lo que se refiere a los niveles de atención, cabe recordar que la atención médica puede ofrecerse en tres distintos niveles, precedidos por la atención primaria, estructura que suele describirse en la forma de una pirámide (Córdova et al, 1992; Leal y Martínez, 2002): en la base, la atención primaria, con ciertas intervenciones preventivas, la promoción de la salud y algunas medidas terapéuticas muy simples, que pueden ser ofrecidas por personal no profesional con cierto entrenamiento; en estrecha vinculación con el anterior, y en ocasiones casi confundido con éste, el primer nivel de atención, atendido por médicos con formación no necesariamente especializada, que trabajan con en consultorios muy elementalmente equipados y basándose casi exclusivamente en sus habilidades clínicas; en el siguiente_. escalón, la atención de segundo nivel de los hospitales generales, con médicos capacitados en las llamadas especialidades básicas (cirugía, pediatría, gineco-obstetricia, medicina interna), un mayor apoyo de los exámenes para clínicos y la posibilidad de atender, padecimientos que requieren cirugía mayor o atención hospitalaria; y en el vértice de la pirámide, la atención de tercer nivel de los hospitales más especializados con médicos altamente capacitados y con, moderno y sofisticado equipo para la realización de exámenes de laboratorio y gabinete y para las intervenciones terapéuticas de elevada complejidad.
Como es de suponer, los costos de la atención se incrementan conforme se asciende en está pirámide. Pero el acceso de la población guardaba entonces -al igual que hoy día- una relación inversa: pocos con acceso a los servicios más sofisticados y costosos, y la mayor parte con accesos sólo a los niveles más elementales de la atención médica.
Geográficamente, la distribución de estos servicios seguía, ya para entonces, un patrón aproximadamente inverso al de la magnitud de los problemas de; salud de la población (Córdova et al, 1989). Las zonas urbanas, y, en general, aquellas con mayores recursos, concentraban las instalaciones más caras y sofisticadas: Las unidades de primer nivel de atención tenían una distribución menos concentrada, pero al trabajar con un mayor niveles de desagregación (municipio o localidad) podía encontrarse que algunas de las áreas rurales más pobres se encontraban prácticamente aisladas del acceso a cualquier servicio (Córdova et al, 1992). Y las coberturas de seguridad social variaban mucho;- también, entre las, distintas entidades federativas (Martínez et al, 1991).

Coberturas de atención médica

Al igual que hoy día, en aquel momento las coberturas dependían en gran medida de la inserción ocupacional de los económicamente activos, y la población trabajadora mexicana era un conjunto extremadamente heterogéneo. En el sector agropecuario estaban desde los pequeños propietarios y los ejidatarios, hasta los jornaleros o asalariados agrícolas, todos ellos distribuidos en regiones de muy diversa vocación productiva’. Los trabajadores del sector industrial eran en su mayoría asalariados de las pequeñas y medianas empresas nacionales, con una proporción mucho menor de trabajadores para las grandes empresas transnacionales. Y en el sector terciario, se contaban desde los empleados de las ramas más modernas como serían el sector financiero o el turismo, hasta el creciente grupo de trabajadores por cuenta propia en las labores menos productivas y apenas remuneradas del sector informal urbano, sin contar a los trabajadores familiares no remunerados. Cualquier cifra promedio que pudiera ofrecerse estaría ocultando estas profundas polaridades.
De las coberturas a cargo de la red pública, la porción mejor conocida era, como siempre, la que correspondía a las instituciones de seguridad social: entre 1987 y 1990, los dos grandes institutos (IMSS e ISSSTE) se hacían cargo de la atención de prácticamente la mitad de la población nacional, estimada en alrededor de 81 millones de habitantes (cuadro 1).
El IMSS cubría al 42.3 % constituido por asalariados de las empresas privadas en el sector formal de la economía y sus familias, y por un grupo mucho menor de asalariados del campo y trabajadores agrícolas de algunos regímenes especiales. El ISSSTE atendía a  otro 9.1 %, compuesto por trabajadores del sector público y sus dependientes; y ‘las demás instituciones de seguridad social (ISSSFAM y PEMEX) cubrían a una pequeña fracción de la población integrada por quienes laboraban para las fuerzas armadas y Petróleos Mexicanos, y sus dependientes (Leal y Martínez, 2000).
La atención, médica de la otra mitad de la población, la que trabajaba o dependían de trabajadores del sector informal urbano, de trabajadores por cuenta propia del campo o de los pequeños talleres artesanales, se encontraba bajo la responsabilidad de las instituciones públicas para la población abierta (fundamentalmente la Secretaría de Salud), con recursos siempre insuficientes o de la medicina privada, muy probablemente accesible básicamente para la población de elevados ínez et al, 1991).

Cuadro 1
Proporción de la población total cubierta por la seguridad social y participación porcentual de cada institución en esa cobertura Estados Unidos Mexicanos, 1944-1995

Una oportunidad pérdida

En materia sanitaria, el Programa Nacional de Salud 1990-1994 se encontró frente a los enormes retos que representaba la creciente complejización del perfil de `daños ala salud, derivados de la composición demográfica de la población y de los riesgos originados en las condiciones ambientales, y agravados por las endémicas desigualdades económicas y sociales interregionales (Córdova et al, 1989; Martínez et al, 1991).
En el universo de la política pública, fue un Programa nacido en un momento en el que se aspiraba a la definición y acotación de las relaciones entre la sociedad y el gobierno¹⁴, y quizá por ello insinuó un reordenamiento del Sector Salud en una dirección que se distanciaba bastante del primer proyecto nacional del Sistema Nacional de Salud de la administración 1982-1988, y que como tal, pudo haberse constituido en un correctivo para aquel primer diseño (Córdova et al, 1988 y 1991).
De haberse seguido en esa dirección, la gran apuesta del gobierno salinista pudo haber sido un retorno al eje clínico en su versión más moderna, apoyada estratégicamente por la investigación biomédica y el arsenal socio médico (De la Fuente et al, 1990). Un verdadero compromiso por asumir a los perfiles de riesgos y daños como el objeto principal y el centro del hacer médico, con una re-fundación del lugar privilegiado que merece la relación médico-paciente en todo acto terapéutico y la profundización de los preceptos sanitarios de factura preventivista ganados en las últimas décadas, hubieran permitido al Programa anclarse sólidamente en los grandes problemas de salud dé la nación. Esta nueva voz de un segmento clínico moderno y comprometido con las necesidades nacionales hubiera podido constituirse, así mismo, en el foco emisor dé los parámetros para dar cuenta tanto de la formación de las nuevas generaciones de médicos, como de la democratización del peso del gremio en su impacto sobre la política pública, es decir: de sus relaciones con la sociedad, el aparato de la administración pública y el Estado (Leal y Martínez, 1993; Martínez y Leal, 1998 y 2001).
Sin embargo, los intereses en disputa terminaron conduciendo en una dirección muy distinta (Leal y Martínez, 1993). Las posibilidades correctivas de este Programa se malograron. Por primera vez en la historia de la administración pública del área de la salud, el documento maestro de la política sectorial estuvo sometido a un proceso de vigilancia social; pero la sociedad organizada no parece haber tenido la capacidad de obtener una redefinición que hubiera, resultado muy saludable.
Todo ello pone en evidencia cómo en México algunas áreas de la política del sector a cargo de la salud y el bienestar social expresan una compleja correspondencia entre el aparato de la administración pública  en especial, los mandos medios y altos- y los intereses de los distintos segmentos en pugna dentro del muy antiguo gremio médico (Leal y Martínez, 1993 y 2000; Leal, 1998 y 2000a).

Segundo corte: ¿qué es la red al finalizar los noventa?

La “emergencia económica” de fines del 94 vino a agravar aun más el panorama, y la política pública de salud y seguridad social del período 1994-2000 se vio hondamente marcada por su huella. En esas circunstancias, se incorporó al Plan Nacional de Desarrollo (PEF, 1995, págs. 53-55)¹⁵ y al Programa de Reforma del Sector Salud (PEF, 1996, págs 14-19)¹⁶ una propuesta que pretendía ofrecer una salida a la difícil situación en la que se encontraba el Sistema Nacional de Salud (Funsalud, 1994), aunque para fines prácticos giraba en torno a dos estrategias de gobierno: la reforma de la Ley del IMSS y la conformación del Paquete de Servicios Básicos Esenciales junto con el proceso de descentralización de los servicios para la población no asegurada (Leal y Martínez, 2000).
La reforma del sistema mexicano de seguridad social de 1995 fue la más profunda ocurrida desde 1943 (Arce, 1944), y se realizó con un margen de maniobra considerablemente reducido para el gobierno, así como en medio de enormes riesgos ante la falta de una conducción estratégica de la gradualidad de la apertura en el tiempo (Leal y Martínez, 2000; Leal, 1998 y 2000x).

No dejó de resultar sorprendente la desproporción entre las preocupaciones suscitadas por este nuevo sistema de pensiones y la mínima atención que merecieron las no menos importantes dificultades que enfrentaba la provisión de servicios médicos a una población cuya vida seguía transcurriendo en escenarios altamente riesgosos, con perfiles de daños a la salud sumamente graves y complejos (Leal y Martínez, 2000).

Más oportunidades perdidas

La agenda de la modernización, fincándose en el mediano y largo plazo, pudo haber iniciado el trabajo para abrir nichos privados fuertemente regulados en la red pública¹⁷, aunque por la dimensión del mercado, muy difícilmente hubiera podido abrir la red misma a un esquema de mercado consolidado (Friedman, 1999, pág. 14). Un proceso de esta naturaleza hubiera conducido a la necesidad de diseñar, probablemente, una reforma a dos tiempos. En el primero, se habría sintonizado al sector con los requerimientos que el procesó de la modernización en curso le demandaba, mientras que en el segundo, se habría apuntalado simultáneamente la red con los soportes seminales de la así llamada mezcla público-privada (public prívate mix, Creese, 1992), proyectados hacia su fortalecimiento como bien público (Samuelson y Nordhaus 1989: 989-981) con capacidad de autofinanciamiento en el largo plazo.
El principal reto de este diseño hubiera sido el de establecer la fórmula “mexicana” de adecuada regulación para el nuevo formato institucional, la patente de garantía -al mismo tiempo flexible y consistentemente normativa- para ofrecer a los actores económicos de la arena reglas claras pactadas para la competencia, bajo esquemas modernos de supervisión y transparencia desregulada.
Simultáneamente, la gran misión estratégica de la política pública, habría consistido en reorientar la totalidad de los recursos hacia la mayoría nacional sin capacidad de pago que los demandaba.
Pero no fue así como ocurrió. Juan Rarrión de la Fuente, secretario de Salud del zedillismo, operó una agenda sectorial diseñada desde la Presidencia de la República por Luis Téllez y la Fundación Mexicana para la Salud de Guillermo Soberón (Leal, 2000). En ella se definieron dos estrategias básicas para el Sistema Nacional de Salud: la ampliación de la cobertura de servicios de salud a población abierta a través del Paquete Básico de Servicios de Salud y la descentralización de los servicios a población abierta (González Fernández, 2000).

Los efectos sobre la red pública

Las oportunidades perdidas en la gestión 1990-1994 y el curso que se imprimió a la política sectorial en la segunda mitad de los noventa, no podían tener otro efecto que el que hoy se observa sobre la enorme y potencialmente prometedora red construida por el país en las décadas precedentes.
A fines de los noventa, luego de décadas de abandono, lo que queda de la red pública son instalaciones en mal estado, equipos obsoletos o descompuestos, médicos y enfermeras cada vez más decepcionados ante las dificultades para poder ofrecer a sus pacientes en condiciones dignas los beneficios de su trabajo. En síntesis: grandes instituciones desfinanciadas en las cuales se ofrece una deficiente atención a una población en proceso de envejecimiento demográfico y con un perfil de daños cuya complejización se agrava. No obstante, las estadísticas de 1999 hablan de una cobertura pública “potencial” supuestamente universal (SSA, 2001, pág. 4).
Si algo nuevo habría que consignar en el triste escenario de fines de los noventa (Leal, 2001), sería que la consecuencia de la ausencia de políticas para el sector ha sido el crecimiento anárquico de un sector privado con las más heterogéneas calidades clínicas (esquema 1), promovido por el encuentro entre:
a) las crecientes necesidades de atención médica de una población urbana pauperizadá que sobrevive de las actividades que desempeña en el sector informal de la economía,
b) el ininterrumpido egreso de médicos de las cada vez más abundantes escuelas y facultades de medicina, y
c) el cierre de las posibilidades que ofrecía la red pública para un encuentro, en condiciones adecuadas de regulación de la calidad, entre quienes continúan necesitando y quienes continúan ofreciendo estos servicios.
No puede más que resultar lamentable que sea de esta manera como grandes grupos de la población enfrenta, hoy día, la caída de las coberturas y el deterioro de la red pública.

Esquema 1
Sistema Nacional de Salud visto desde la oferta de atención médica

Tercer corte: ¿qué quiere el foxismo que sea la red durante la primera década del nuevo milenio?

Para comprender el significado del curso que el foxismo intenta imprimir al Sistema Nacional de Salud, es importante detenernos en dos antecedentes fundamentales: las propuestas del Banco Mundial (The World Bank, 2001) que, a muy grandes rasgos, apuntan hacia la necesidad de separar el financiamiento de la prestación, integrar una gran bolsa con todos los recursos públicos 19 y acudir con esos_, fondos a comprar los servicios a una estructura, plural de prestadores (las Áreas Médicas); y sus llamativas similitudes con los planteamientos ensayados a mediados de los noventa por Funsalud (1994), cuyas relaciones con el foxismo también analizaremos.

El Banco Mundial y Funsalud

De acuerdo con el Banco, la reforma del Sistema Nacional de Salud debería constituirse a partir de la consolidación de ciertas iniciativas en curso y de la introducción de importantes cambios en la organización, financiamiento y provisión de los servicios, observando los ocho siguientes principios para fortalecerla (The World Bank, 2001, págs. 432 y 433)²⁰:
– Una clara separación entre financiamiento y prestación como elemento clave para introducir la competencia, la transparencia y la rendición de cuentas (…)
– Descentralización de la responsabilidad administrativa y la rendición de cuentas del centro hacia el nivel en el cual la administración pueda responder mejor a las necesidades de los consumidores.
– Desarrollo dé mecanismos de mercado interno y cambios en la modalidad de reembolso a proveedores para asegurar que los recursos siguen a los pacientes y los resultados (…)
– Mayor rendición de cuentas a los pacientes ofreciéndoles opciones en términos de prestadores, y el uso de médicos familiares [GP´s o general practitioners] como porteros, o agentes, en la entrada del Sistema, para tomar las decisiones de compra dentro del sistema.
– La búsqueda del nivel más alto de calidad y valor de la atención con los recursos disponibles en el sistema.
– La clara definición de un paquete de servicios esenciales para ser garantizados por todas las instituciones públicas y privadas.
– Introducción gradual de la competencia, tanto entre los proveedores públicos de atención como entre los proveedores públicos y los privados.
– Garantizar un alto grado de flexibilidad para permitir las variaciones en los servicios locales para responder a las necesidades locales específicas, para probar modelos alternativos de financiamiento y prestación, y para cambiar estrategias a través del proceso de reforma.
En el esquema 2 (en el anexo) puede observarse cómo quedaría el sistema según la reforma propuesta por el Banco, luego de las consolidaciones y cambios sugeridos. Su idea es que por esta vía podría aspirarse, en el largo plazo, a una cobertura universal en el marco de un financiamiento unificado, con un fortalecimiento del papel regulatorio de la SSA, la buscada separación entre financiamiento y provisión, la paulatina introducción de la competencia entre prestadores, y nuevos mecanismos de pago para manejar mejor los incentivos para una supuestamente más adecuada provisión de los servicios.
Las cualidades que el Banco atribuye a su “sistema ideal” son: 1) un paquete de salud esencial bien definido, accesible para toda la población; 2) el gobierno en el papel de garante de un sector salud estructurado como un todo, que ofrece atención costo-efectiva y provisión de bienes públicos; 3) un fondo para el seguro universal de salud financiado con recursos de todas las fuentes (gobierno, patrones y asalariados) y todas las instituciones de seguridad social (ISSSTE, SEDENA, PEMEX, IMSS), y que los transfiere a instituciones reguladas, organizaciones de atención administrada y planes de salud (incluidas las Áreas Médicas del IMSS y organizaciones privadas de atención administrada), sobre una base de capitación ajustada al riesgo; 4) instituciones reguladas que asumen el riesgo de prestar los servicios dentro de un marco de reglas para resolver las fallas de mercado; 5) instituciones ‘            reguladas que compran los servicios de prestadores públicos y privados, quienes a su vez cumplen con criterios mínimos de acreditación y estándares para la prestación del servicio; 6) una adecuada capacidad de supervisión para garantizar que los servicios se prestan adecuadamente y se cumple con las regulaciones; 7) mecanismos para asegurar el acceso a los servicios de segundo y tercer nivel que rebasen` lo ofrecido en el paquete esencial de salud; 8) un mercado de servicios de mejor calidad a través de un seguro de salud suplementario, que se adquiere voluntariamente (Ibid, pág. 433).
A juicio del Banco, pasar de la actual “segmentación vertical” que ha caracterizado al modelo mexicano a una “segmentación horizontal” como la que propone podría tomar todavía una década más de reformas (Ibíd, pág. 434). Pero lo que sí considera que podría hacerse a muy corto plazo sería implantar organizaciones de atención administrada en todas las instituciones públicas.
Podría, por ejemplo, constituirse un Fondo Nacional de Salud con todas las primas destinadas a salud de la seguridad social, todas las contribuciones que recibe la SSA, y los subsidios que reciben las instituciones de seguridad social. Este Fondo operaría como comprador global de servicios de atención a la salud. Las instituciones prestadoras de servicios públicos tendrían que reorganizarse separando compra (que quedaría en manos de las organizaciones de atención administrada) y prestación (a cargo de instituciones prestadoras autónomas autofinanciables). El Fondo Nacional de Salud distribuiría los recursos entre las organizaciones de atención administrada, públicas y privadas, con poblaciones adscritas, paquetes de servicios y factores ajustados al riesgo y al desempeño. Sin embargo, admite que este sería el escenario más agresivo, y que como al instituir reformas de esta naturaleza la flexibilidad suele prevalecer sobre la firmeza, los procesos de negociación podrían limitar las reformas reales alcanzadas y distorsionar sus resultados (Ibíd, págs. 434-436).
Otra alternativa sería avanzar hacia estas reformas en forma más lenta y estable, para lograr cambios más persistentes y consistentes en las instituciones de salud. Podría procederse sosteniendo los esfuerzos de descentralización en la SSA, y continuar procurando la separación entre financiamiento y prestación en el IMSS y en la propia SSA, además de fomentar en todas las instituciones reformas internas como las que han iniciado ya la SSA y el IMSS. El Banco subdivide sus Opciones de política en las de corto plazo (2001-2004), a instrumentar de inmediato, y las de mediano y largo plazo (2005-2010), para ser instrumentadas en forma más gradual (Ibíd, pág. 436).
Como señalábamos, una prospección similar había sido ensayada ya por Funsalud en 1994 y refinada en 1999. En el anexo incluimos tres esquemas (3 a 5) para que el lector pueda hacer sus propias comparaciones.

La Alianza para el Cambio, el “Equipo de Transición” y El Plan Nacional de Desarrollo

En la oferta de campaña de la Alianza por el Cambio que condujo a Vicente Fox a la presidencia de la República, y que fue elaborada básicamente por expertos de extracción panista,²¹ no se encuentran propuestas precisas en la línea de las prospecciones del Banco Mundial o de Funsalud. Pero en el “Equipo de Transición” designado por Fox ya como presidente electo sí participó el soberonismo foxista a través de la persona de Julio Frenk, quien empezó a hablar, desde un principio, de lo que denominó “democratizar la salud”: “si los mexicanos ya pudieron elegir a su presidente, por qué no van a elegir a su médico”.
Sostuvo también que el sector salud no debía ser considerado como un sector de la administración pública, sino como un objetivo ‘social, y que había que crear un fondo público sustentado principalmente en la recaudación tributaria para garantizar atención a toda la población, independientemente de su capacidad económica²².  Frenk manifestó, textualmente: “… se necesita más dinero para la salud, pero sobre todo más salud por el dinero…” y señaló que con los 23 mil millones de dólares anuales destinados al sector salud podría lograrse un 25 por ciento más de resultados.²³
El Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 alude específicamente a las reformas requeridas en las estrategias, alcance, funcionamiento y organización del sector salud, para prepararse a responder ante las presiones que impondrán el envejecimiento demográfico y los cambios epidemiológicos sobre la infraestructura económica y social, y los desafíos a la viabilidad de los sistemas de seguridad social y de pensiones (Poder Ejecutivo Federal, 2001, pág. 22). A continuación reproducimos algunos párrafos que ilustran las aproximaciones a los lineamientos del Banco y de Funsalud:
… el gobierno de la República tiene el compromiso de seguir desarrollando los sistemas de salud, de forma que se extiendan a la totalidad de la población, eviten la duplicación de esfuerzos,’ ahorren recursos y prevengan las enfermedades. Las estrategias que se plantean buscarán, por lo tanto, unificar los esfuerzos de las principales instituciones y sistemas de salud que existen en el país (Poder Ejecutivo Federal, 2001, pág. 50).
… debe ser el principio de ciudadanía el que defina (…) las reglas de acceso de la población a los servicios de salud (…) lo primero que debe garantizarse es el derecho de los ciudadanos a exigir que se haga efectivo el acceso incondicional a los servicios básicos de salud (…) que amplíe sus posibilidades de elección (1bíd, pág. 53).
… es urgente una reforma integral del sistema de pensiones para-darle viabilidad. En el Instituto Mexicano del Seguro Social y en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado existe un grave déficit en los fondos de reserva para el servicio de las obligaciones, además del crecimiento de los costos de operación, de modo tal que ambas instituciones enfrentan una situación de insolvencia (Ibíd, pág. 80).
… el gobierno de la República desarrollará y ampliará las modalidades de seguridad – social: brindará una mejor atención a la población actual y a las nuevas familias que demandarán y tendrán derecho al servicio, y apoyará a quienes no tienen esta protección; mediante la concertación entre instituciones públicas y privadas… (Ibíd, pág. 82).
… diseñar y poner al alcance de la población modalidades de seguro público en salud que cubran no sólo los gastos que realizan las familias en insumos para la salud, sino que desarrollen programas de prevención y detección de problemas de la población asegurada, además de brindarles protección financiera ante erogaciones desproporcionadas e:imprevistas (Ibíd; pág.95).

Funsalud, la Organización Mundial de la Salud y el Programa Nacional de Salud

En abril del año 2000, tres meses antes de la presentación del Programa Nacional de Salud (PNS), el Dr. Guillermo Soberón Acevedo y Funsalud pusieron a la consideración del Presidente Fox un grupo de propuestas con vistas a su posible incorporación, entre las que destacan la de constituir un seguro nacional de salud que subsidiaría a 21 millones de personas con diferentes montos, la de fomentar la prestación plural de los servicios en forma tal que todas las instituciones estén dispuestas a atender a los enfermos, sean derechohabientes o no, y la de procurar una buena mezcla público-privada para los servicios de salud²⁴:
Bajo este esquema, el costo de los servicios médicos utilizados sería absorbido por la entidad a la cual pertenezcan las personas que los solicitan. Con ello se promovería una sana competencia,^, que a su vez se traduciría en una mayor calidad en el sector. La pluralidad- en la prestación de servicios es inevitable, dado el incremento en la demanda que se prevé tendrá lugar en el IMSS. Ante la imposibilidad de atender a la nueva población derechohabiente, la única alternativa viable es utilizar la infraestructura de los servicios estatales, los institutos nacionales y los establecimientos privados, los cuales podrían servir mediante el financiamiento público.²⁵
En el Programa Nacional de Salud (Poder Ejecutivo Federal, 2001 a) se observa ya, con toda claridad, cómo han sido asumidas no sólo las recomendaciones del Banco Mundial y de Funsalud, sino los postulados de los Informes mundiales sobre la salud en el mundo 1999²⁶ y 2000²⁷ de la OMS de la Dra. Gro Harlem Brunddand (Leal y Martínez 2001 y 2001 a). Revisemos, una vez más, algunos párrafos que dejan verlo: 
El principio de ciudadanía reconoce la protección de la salud como un derecho de todos (…) Para poder llevar a la práctica este principio de ciudadanía en el campo de la salud es necesario compartir la responsabilidad de la atención de los grupos más vulnerables. Al principio de ciudadanía se sumará, por tanto, como segundo principio rector, la solidaridad: que los que cuentan con mayores recursos se solidaricen con los que menos tienen. Así se dará paso a un sistema de salud en el que la contribución será proporcional a la capacidad de pago, y los beneficios, proporcionales a las necesidades (PEF, 2001a, Capítulo II. A dónde queremos llegar, pág. 74 y75).
… las contribuciones al sistema de salud serán proporcionales a la capacidad de pago y los beneficios se distribuirán atendiendo principalmente a las necesidades de la población. Este proceso lo facilitará la acumulación de los recursos financieros en fondos predominantemente públicos. Los seguros privados, en este escenario, jugarán un papel complementario. Al igual que en casi todos los países desarrollados, habrá, una oferta plural de prestadores de servicios de salud y el usuario, en el primer nivel de atención, tendrá el derecho de elegir el prestador de su preferencia (Ibid, pág. 75).
… los programas para ampliar la cobertura de servicios de salud a poblaciones marginadas (…) se han centrado en la provisión de intervenciones básicas. Estos programas ofrecen servicios preventivos y curativos para las llamadas enfermedades del rezago pero todavía no incluyen servicios para padecimientos complejos que pudieran requerir, por ejemplo, de atención hospitalaria (…) Si bien la protección básica representa un avance importante, el objetivo último es incorporar a la totalidad de la población a un esquema de aseguramiento estructurado. Para ello se promoverá un seguro popular que (…) permitirá a los hogares de bajos ingresos acceder al Seguro de Salud de la Familia del IMSS mediante un subsidio, escalonado según la capacidad de pago del hogar. Este subsidio, en determinados casos, podría llegar a cubrir casi la totalidad de la cuota familiar (Ibíd, Capítulo III. Qué camino vamos a seguir. Estrategia 5, línea de acción 5.1, pág 116 y 117).
… con el fin de superar las limitaciones asociadas a estas formas de organización de los servicios de salud, el Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS) contempla promover como alternativas la autonomía hospitalaria y la asignación de recursos a los hospitales sobre la base de acuerdos de gestión, que son instrumentos contractuales que comprometen a los prestadores de servicios a cumplir con determinadas metas de cobertura y calidad a cambio de una cantidad determinada de recursos. La autonomía y los acuerdos de gestión estimulan la responsabilidad institucional y generan incentivos para mejorar la calidad y la productividad de los servicios (Ibíd, Capítulo III. Qué camino vamos a seguir. Estrategia 8, línea de acción 8.3, pág 139).
Por si alguna duda quedara sobre la posición de Julio Frenk en lo que se refiere a la oferta plural de prestadores de servicios de salud o “pluralismo estructurado”, están su documento de 1999 (Frenk et al, 1999, págs. 89-96) y sus recientes declaraciones ante médicos y autoridades de la Universidad Panamericana a favor de la medicina administrada y en contra de lo que él considera falsos dilemas que obstaculizan la elevación de los niveles de atención y de protección financiera de la salud²⁸.

Primer Informe de Gobierno y el Seguro Popular

En su Primer Informe de Gobierno, el Presidente habló de la necesidad de contar con un Sistema Nacional de Salud “financieramente más justo”, en el que las familias no tengan que incurrir en gastos excesivos a causa de sus necesidades de atención médica (Fox, 2001, págs. 1 y 2); ofreció fomentar la afiliación al Seguro Social y vincular las aportaciones por impuestos generales otorgadas a salud con las necesidades de cada familia, para avanzar hacia la satisfacción de la demanda de servicios de salud.
Julio Frenk, a su vez, se apresuró a poner en marcha el Seguro Popular,²⁹ sin mostrar antes las pruebas de su viabilidad como lo había ofrecido.³⁰
En versión de la Presidencia de la República (2001 y 2001a), este Seguro Popular establecido en el PNS consistiría en: la afiliación de la población no asegurada mediante un proceso de credencialización y un prepago (subsidiado por el gobierno federal en el caso de los hogares que no cuentan con un ingreso suficiente para pagar la cuota anticipada). Entre los beneficios de contar con el seguro están: la exención en el pago de cuotas de recuperación para los servicios incluidos en la cobertura del seguro y la garantía de disponibilidad de medicamentos, particularmente en el primer nivel de atención (Presidencia de la República, 2001, pág.35).
La Secretaría de Salud describe a este por el momento incierto programa como³¹:
… un pago subsidiado con fondos públicos, dirigido principalmente a la población de bajos recursos económicos. Mediante un sólo pago, por un período determinado el asegurado y su familia tendrán acceso a consulta y a servicios. De esta manera podrán acceder al llamado Seguro de Salud de la Familia del IMSS. La identificación de las familias que tendrán acceso a este sistema, se hará basándose en los padrones de los programas sociales a cargo de la Secretaria de Desarrollo Social. Por su lado, la SSA se encargará de coordinar la promoción del citado seguro a través de los servicios estatales de salud y las instituciones de seguridad social. En los primeros dos años se pretende concentrar la atención en las familias urbanas y a partir del segundo año, el fin es extenderse a la población rural, con el reto de alcanzar la cobertura total al finalizar el sexenio. Respecto a las actividades de coordinación y articulación en el marco del aseguramiento, se incluyen la vinculación directa de las aportaciones provenientes de impuestos generales que el Estado otorga para la salud, sin importar la institución o dependencia pública, social o privada que presta el servicio. (Se propone…) vincular los recursos con la demanda de servicios, lo cual propiciará que los primeros sigan al paciente y sus necesidades.

Conclusión

En el marco de una extensa red pública, construida a lo largo de décadas, llama la atención la capacidad que ha mostrado el soberonismo foxista para ignorarla o simplemente saltar por sobre ella.
Después de 18 años de “política de la no política” del soberonismo priísta, el soberonismo foxista ha estructurado e impuesto una agenda para la “reforma” de la salud en la que la meta intermedia del financiamiento es atendida como un fin en si mismo (OPS / OMS, 2001 y 2001a). De ahí, también, que los grandes retos y pendientes médico-clínicos que enfrenta el corazón de la red mexicana de salud y seguridad social (Leal y Martínez, 2002a) sólo puedan ser aguardados -desde esta visión- como la resultante de esos “impactos financieros”.
Las alternativas para reorientar la red -severamente lesionada desde los desenlaces económicos de la década de los ochenta (Córdova et al, 1989) y agudizados por la crisis económico-financiera 1994-1995 (Solís, 1996)- fueron abandonadas, primero, a la inercia propia de la “política de la no política” (Leal, 2001) y, después, identificadas como un “proceso de reforma” en el que se asume que la “apertura sectorial” será capaz por sí misma de portar una mejora en la equidad y calidad operativa de la red (Leal, 2000a; Zedillo, 1994; PEF, 1996).
Como señala el Informe sobre la salud en el mundo 2001 de la Organización Mundial de la Salud (OMS):
… durante los últimos 30 años, los sistemas de salud de los países desarrollados han evolucionado desde una dimensión altamente centralizada de la atención a estructuras descentralizadas en donde las responsabilidades relativas a la instrumentación de las políticas, así como la provisión de los servicios, han sido transferidas del centro a las estructuras locales. Este proceso ha influenciado también la configuración de los sistemas de muchos países en desarrollo. Se advierten claramente dos aspectos principales de la descentralización: las reformas que apuntan hacia el control de costos y la eficiencia, así como el uso de contratos con los prestadores de servicios privados y públicos. Las características para el buen financiamiento de los servicios de salud mental, no se distinguen de aquellas que financian correctamente los servicios de salud en general (WHO, 2001, pág. 78).
O como declaró la Dra. Brundtland al recibir el informe de la Comisión de Macroeconomía y Salud: Macroeconomía y Salud: Invertir en Salud en Pro del Desarrollo Económico (OMS, 2001) presentado por la OMS en diciembre del 2000: “… la Comisión argumenta que la apropiada inversión para los recursos humanos de una nación representa un poderoso motor para el crecimiento económico. Sencillo: la buena salud es un prerrequisito esencial para un desarrollo equitativo y una globalización limpia” (WHO, 2001 a).
Para cumplir con la agenda de esta “reforma” impuesta, los responsables políticos del soberonismo foxista han reformado y adicionado la Ley del Instituto Mexicano del Seguro Social ³², al tiempo que han agregado la disposición del modelo de la “medicina administrada” o “pluralismo estructurado”, cuya instrumentación, capacidad de respuesta y viabilidad debe aún ser comprobada.
Los médicos agrupados en la Federación de Colegios de la Profesión Médica (Fenacome), el Colegió Mexicano de Médicos Cirujanos en el Distrito Federal y la República Mexicana y el Colegio Médico Lasallista manifestaron:
Con estos esquemas los pacientes sólo pueden elegir a un médico de la red de la aseguradora; la compañía establece manuales de procedimiento que deben respetar íntegramente los médicos, aunque estos procedimientos no sean los indicados; disminuyen en 80% los ingresos de los médicos -que tarde o temprano se refleja en la calidad de los servicios- y no fomentan la investigación y actualizan a los médicos. Con lo anterior se  pretende medio resolver los problemas de salud al menor costo, porque incluso las aseguradoras ha manifestado que de cada diez pesos que recibirán esperan gastar sólo dos pesos.³³
La mudanza del soberonismo priísta al soberonismo foxista comporta, pues, un giro en las políticas sociales al cual sugerirnos interpretar con la clave de las lúcidas reflexiones de Habermas (2000):
En cuanto a su orientación, la nueva política social no es menos universalista que la antigua. Sin embargo, no pretende proteger a la gente de los riesgos típicos de la vida laboral, sino, ante todo, facilitarles la capacitación empresarial para ser ‘ganadores’, capaces de cuidar de sí mismos. El conocido adagio que habla de ‘ayudar a la gente a ayudarse a sí misma’, cobra así un sesgo economicista: ahora invoca una especie de preparación idónea que capacitaría a todo el mundo para asumir su responsabilidad personal y tomar iniciativas que permitan no tener que ir a la zaga de nadie en el mercado y no terminar como una especie de ‘fracasados’ que acaban pidiendo ayuda al Estado.

Citas
¹ Profesores-Investigadores, Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco
² La institución de seguridad social que ofrece la mayor cobertura de esa naturaleza en el país.
³ El peculiar orden que seguirá este rápido inventario se encuentra dictado, también, por  la lógica argumental seguida en ese documento.
⁴ El Banco habla de 15 a 18 billones de dólares anuales, de los cuales cerca de la mitad (entre 8 y 10 billones) irían a los proveedores del sector privado.
⁵ El Banco consigna, por ejemplo, que sólo 18 de los 36 medicamentos esenciales estaban disponibles en las clínicas urbanas y rurales, y que en más del 50 % de ellas faltaban antibióticos.
⁶ Sea que vengan por concepto de participaciones (una modalidad de distribución de los ingresos generales que recauda el gobierno federal) o de aportaciones (entregas de dinero, federal etiquetado para solventar antiguos compromisos).
⁷Aunque se señala que los principales objetivos de las transferencias en México serían: a) que los estados compartieran con el gobierno federal mayores posibilidades de recaudar ingresos; b) subsidiar la provisión de servicios de educación y salud en las entidades; c) fortalecer la autonomía municipal y d) prover recursos adicionales a los estados con altos índices de pobreza.
⁸ Reformado en 1997, después de la fracasada reforma del SAR (Sistema de Ahorro para el Retiro) de 1992 (Ibid, pág. 225).
⁹ Se trata de esquemas con sistemas de beneficios definidos, a los cuales intenta regular la CONSAR aunque una buena parte sigan subregulados y su status actuarial sea prácticamente desconocido (Ibid, pág. 226).
¹⁰ Caracterizado por sus generosas prestaciones (Ibid, pág. 226).
¹¹Con 34 sistemas estatales de pensiones para los servidores públicos (la mayoría de ellos maestros) y, como los anteriores, con serios problemas actuariales (Ibíd, págs. 226 y 227).
¹²Sistema sobre el cual se señala que es poca la información disponible (Ibid, pág. 227).
¹³ En primer término, por los servicios sociales y comunales que alcanzaban el 22.4%; en segundo, por los financieros con el 13.5%, y por último, el transporte y las comunicaciones con un 11.4%.
¹⁴ A través del Sistema Nacional de Planeación Democrát1ica y la Ley de Planeación, cuya organización y sanción constitucional había acontecido durante el período de gobierno 1982-1988.
¹⁵ 4. Desarrollo Social. 4.5 Estrategias y Líneas de Acción. 4.5.1 Ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los servicios básicos.
¹⁶ II. Propósitos, objetivos y lineamientos de la Reforma.
¹⁷ Quizá en la modalidad de Quangos o Quasi Non Gubernamental Organizations (Hood, 1986), pese a las dificultades que ésta empresa hubiera supuesta para una cabeza de sector débil frente a los intereses privados.
¹⁸ Esto para no hablar del muy complejo tema de las medicinas complementarias y alternativas, que en el caso mexicano, se ha convertido en un territorio sumamente heterogéneo, tanto por la diversidad de prácticas que se han ido sumado a la ancestral presencia de la llamada medicina tradicional -a su vez de una enorme diversidad (Campos, 1992; Vargas y Santillán, 1994)-, como por los distintos grados de seriedad con los que se practica cada una de ellas, e incluso por el nivel de ingresos de los grupos sociales a los que se dirigen.
¹⁹ Como podrá observarse en el esquema 2, que presentamos en el anexo, los recursos privados se jugarían por su cuenta, aunque se mantendría la opción de comprar, con ellos, servicios públicos.
²⁰ Las cursivas son las del documento original.
²¹ Cfr. Partido Acción Nacional / -Partido Verde Ecologista de México (S / F), Vicente Fox Quesada, Candidato Presidencial, Me comprometo contigo. El cambio que a ti te conviene. 10 compromisos (S / L) y Alianza por el Cambio (S / F); Propuestas temáticas. Para la construcción de un país plenamente democrático, Tema 5.02: Salud, págs. 60-61 (S / L).
²² Reforma, 4 de septiembre, 2000. Nota de Margarita Vega.
²³ Reforma, 4 de septiembre, 2000. Nota dé Margarita Vega.
²⁴ La Jornada, 20 de abril, 2001. Nota de Ángeles Cruz.
²⁵ Ibid.
²⁶ … (Los valores de la OMS se)… conciben distantes de aquella forma del universalismo que ha conducido a los gobiernos a proveer y financiar todo para todos. Este universalismo ‘clásico’, aunque raramente promovido en forma extrema, labró la formación de muchos sistemas europeos de salud. Alcanzó importante éxito. Pero el universalismo clásico falla al reconocer tanto los límites de los recursos como los del gobierno. (…) Este Reporte promueve un ‘nuevo universalismo’ que reconoce los límites del gobierno pero preserva su responsabilidad en la conducción y financiamiento de los sistemas de salud. El. nuevo universalismo da la bienvenida a la diversidad, a las normas apropiadas y a la competencia en la prestación de los servicios. (…) reconoce que si los servicios deben ser prestados a todos, entonces no todos ellos podrán ser prestados. De acuerdo a una determinada priorización, los servicios más costo-efectivos debe ser provisto primero. (…) reconoce en los prestadores privados una importante fuente de atención para muchos países; da la bienvenida al sector privado en su participación sobre la oferta de insumos, medicamentos y equipos, y alienta la creciente inversión pública y privada en la generación de nuevos medicamentos, equipos y vacunas que apuntalarán las mejoras de largo plazo en la salud.”(WHO, 1999, pág.33).
²⁷ “… las opciones para el financiamiento de los servicios de salud tienen repercusiones sobre la equidad con que se reparte la carga de los pagos. ¿Pueden los ricos y sanos subsidiar a quienes son pobres y padecen alguna enfermedad? Con miras a lograr la equidad y la protección contra el riesgo financiero, debería haber un alto grado de pagos anticipados; el riesgo debería repartirse (por medio de subsidios cruzados que vayan del riesgo de salud bajo al alto); los pobres deberían recibir subsidios (por medio de subsidios cruzados de los de altos ingresos a los de bajos ingresas); debería evitarse la fragmentación de los fondos comunes y los recursos financieros y debería practicarse la compra estratégica para mejorar los resultados del sistema de salud y su capacidad de respuesta (..,.) (…) debe existir el pago anticipado para que sea posible lograr un verdadero acceso a la atención personal de costo elevado (::.) en los países en desarrollo el objetivo es crear las condiciones para aplicar mecanismos de recaudación de ingresos que permitan una separación cada vez mayor entre contribuciones y utilización (…) en los países de bajos ingresos, donde suele haber altos niveles de gastos en salud sufragados por el usuario de su propio bolsillo y donde las capacidades organizativa
e institucional son demasiado débiles para que se pueda depender principalmente de los impuestos generales para financiar los servicios de salud (…) hay que fomentar los sistemas de contribuciones vinculados al trabajo, y facilitar la creación de planes de pago anticipado comunitarios o por intermedio de proveedores” (WHO, 2000, págs 107 a 113).
²⁸ La Jornada, 6 de octubre, 2001. Nota de José Galán.
²⁹ Reforma, 12 de diciembre 2001. Nota de Margarita Vega: “Pone SSA en operación 546 unidades médicas”.
³⁰ La Jornada, 6 de octubre, 2001. Nota de José Galán: “La secretaría de Salud anunció la puesta en marcha del plan piloto del seguro popular en cinco estado del país, que estará sujeto a un proceso de evaluación en lo que resta del año, para establecerlo en todo el territorio nacional a partir de 2002″.
³¹ Investigación y Desarrollo. Suplemento de La Jornada, 24 de octubre 2001. Nota de Elvia Martínez González: “El seguro popular de salud que se pretende”.
³²Diario Oficial de la Federación, jueves 20 de diciembre de 2001.
³³ El Financiero, 6 de septiembre de 2001. Nota de Yalín Cacho López: Declaración de San Luis, Federación de Colegios de la Profesión Médica (Fenacome).

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