Parte 22

Uno. A manera de introducción. El año 2000

Al culminar el sexenio de Ernesto Zedillo, la SSA presentó sin mucho lustre, un “balance” ciertamente fatal. Había la esperanza -que el foxismo se encargó de derrumbar en unos cuantos meses- de que con el final de la era PRI, se despidiera también el estilo sexenal de “contar”.
Los últimos 18 años priístas (de Soberón a González Fernández, pasando por Kumate y Juan Ramón de la Fuente), legaron una red pública de salud y seguridad social, desfinanciada e incoherente aunque nada despreciable. Sobre todo si de lo que se tratara, fuera de empezar ¡por fin! una verdadera política de salud con ejes clínicos precisos y definidos.
Baste considerar que entre la SSA, SEDENA, Marina, Pemex, IMSS e ISSSTE se reunían 130 mil 469 médicos y 179 mil 634 enfermeras. Un total de 310 mil profesionales. Y sin embargo los problemas de resolutividad y calidad del entero Sistema Nacional de Salud (público y privado) eran más que evidentes.
El “balance” de la SSA intitulado el “estado actual de la salud en México” documentó, más bien el de la enfermedad. Sus “cuentas” perpetúan “indicadores de resultado” –como pomposamente gusta decir el subsecretario de la SSA Roberto Tapia- puramente administrativos: 1) la prestación de servicios alcanzará cerca de 430 millones de consultas y diagnósticos, más de 1.7 millones de servicios por día laborado; 2) los egresos hospitalarios alcanzarán 4.3 millones mientras que las intervenciones quirúrgicas superarán los 2.7 millones, casi 7 mil 600 por día; 3) Zedillo puso en operación 3 mil 885 nuevas unidades de consulta externa y hospitalización; 4) clínicas y centros de salud pasaron de 13 a 17 mil; los hospitales de 775 a 967; los consultorios de 40 a 49 mil; las camas censables de 66 a 75 mil; las unidades básicas de rehabilitación de 108 a 418.
Estas “sumas”, se esperaba, podrían haber terminado el día en que Fox ganó la Presidencia de la República como candidato de la “alternancia”. Pero la ilusión fue vana!
Y la SSA del “último” PRI todavía se apuró a agregar que 1) el 82 por ciento de los hospitales construidos con Zedillo atienden a la población abierta (la que carece de seguridad social); 2) con Zedillo el gasto programable aumentó en términos reales un 19 por ciento para llegar a los 134 mil MDP; 3) del total del gasto en salud 28 por ciento se destina a la población abierta, en tanto que en 1994 se destinaba el 20 por ciento.
Pero, sin duda, las “joyas” del alegre “recuento” buscaban brillar más cuando aludieron al reconocimiento del Banco Mundial, cuyo presidente otorgó a México el Premio de la Excelencia al equipo del Programa de Ampliación de Cobertura (PAC) “por haber logrado abatir los rezagos en la prestación de servicios de salud por condiciones geográficas adversas en los 19 estados que presentan estas características”: este trabajo 1) alcanza 866 municipios, de los cuales 469 son indígenas y atiende 42 mil localidades (8 millones de personas) que en 1995 “no tenían acceso a esos servicios”; 2) “hoy los servicios de salud cubren al 99.5 por ciento de la población”; 3) de mano del PAC, la cobertura de PROGRESA (hoy OPORTUNIDADES) protege a 2.5 millones de familias en más de 53 mil localidades de más de 2 mil municipios en 31 entidades. De la población atendida “94 por ciento vive en comunidades de menos de mil habitantes. Un tercio de las localidades consideradas están por debajo de cien habitantes”. ¡Casi el paraíso!, que diría el fallecido novelista Luis Spota.
Para rematar, el “balance” de la SSA se recreó con el “orgullo” tecnocrático latinoamericano: el Paquete Básico de Servicios de Salud: “13 intervenciones y 64 acciones de alto impacto que atienden los problemas de salud más frecuentes y apremiantes de las poblaciones en marginación”. A su manera de ver: “desde un principio se buscó que la ampliación de cobertura fuera certificada”. Con el concurso de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), ha sido “certificada la cobertura universal de los servicios de salud en 28 entidades federativas”.
Después del estilo priísta de “contar” y del fraude sanitario que trajo el foxismo con su “contar” sobre el fantástico Seguro Popular, ¿podemos esperar que el gobierno del 2006 aprenda a tratar y, por tanto, a comunicar adecuadamente la salud y la enfermedad de los mexicanos sin el vocinglero Nambutal del estilo priísta-foxista de “contar”? ¿Podemos aguardar alguna credibilidad en los nuevos funcionarios sectoriales y, acaso, políticas clínicas efectivas que mejoren la calidad del Sistema Nacional de Salud?

Dos. ¿Qué se quiere entender hoy día por “salud”?

Es un hecho que, en México, ese estilo de “contar” guarda estrecha relación con lo que los responsables políticos sectoriales –desde Soberón hasta Frenk- han querido entender por “salud” (Leal, 2003).
Después de la “revolución” de Alma Ata , en el pasado inmediato quedó sepultada la inquietante Carta de Ottawa para la promoción de la salud (OMS,1986) y sus “políticas públicas sanas” cedieron –no sin algunos tímidos remilgos- el espacio al tecnocrático discurso de la “mejora del desempeño” a partir de indicadores de financiamiento (WHO,2000) y a la “cultura del autocuidado de la salud” que propende a descargar al Estado de su responsabilidad como garante del derecho universal a la salud (WHO,2002) .
De tal suerte que, hoy, para el foxismo en franco proceso salida de la arena de las políticas públicas, “salud” equivale a una suerte de muy buen deseo rodeado, incidentalmente, de algunos manchados lunares: “sanos” modernos (como gusta soñar la OMS) y sólo ocasionalmente “enfermos”.
Pero atendámoslo con más detalle.

Tres. ¿Sanos?

Desde los años de la presidencia de Miguel de la Madrid (Córdova, 1988) y su secretario de Salud, Guillermo Soberón Acevedo, los mexicanos podemos presumir que contamos con el derecho a que nuestra salud esté protegida (Soberón, 1983). Según el contenido del Artículo Cuarto del texto constitucional, la salud de todos y cada uno de nosotros es responsabilidad del Estado.
El canon emergente acuñado -en la segunda posguerra del siglo pasado- por el concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud en su declaración constitutiva de 1946 (OMS,1976) y su posterior ampliación bajo la “Atención Primaria de Salud” (OMS, 1978) , portó la novedad de construir una suerte de plexo sanitario para todos, en el que aparecían, ordenadas, un puñado de sugerentes verdades.
Por ejemplo, este nuevo canon estimó que la salud es un bien propio que corresponde a cada individuo; bien propio que reclama para su realización efectiva el concurso de los poderes públicos.
Ese bien invaluable llamado salud, está estrechamente relacionado con el derecho a la vida, como ya reconoce hasta el discurso vaticano (1990) de Juan Pablo II, y cuya tutela por el Estado no puede limitarse a que nos sea arrebatada, sino que todos los ciudadanos, en absoluta igualdad, tenemos ganado el derecho a una vida sana.
En una palabra: absolutamente todos y sin distinción alguna, contamos con el derecho a que nuestra existencia transcurra en determinadas condiciones de calidad adecuadas.
Tanto así, que en la Europa actual puede escucharse, por ejemplo, “que el ciudadano tiene cada vez más educación sanitaria y demanda más información” . Por tanto, se sostiene que:

“conocer todos los derechos en esta materia es la mejor forma de poder defenderlos. Cuando el ciudadano se convierte en paciente, tiene la autonomía de participar en todas las decisiones relativas a su salud. Y además, muchos de los actos médicos requieren por ley la participación del consentimiento informado, que es un documento escrito donde se exponen los riesgos de la prueba diagnóstica, tratamiento e intervención quirúrgica a que el paciente va a ser sometido, que tiene que ser expresamente firmado por él o por sus representantes (salvo en situaciones de emergencia de vida o muerte, en que el facultativo puede actuar según su criterio)”. ¹.

Además, en el año 2003, el European Pharmaceutical Law Group (Eupharlaw), promovió la constitución de un Grupo de Derechos en Salud, compuesto por expertos en leyes, diferentes especialistas médicos, farmacéuticos, biólogos y veterinarios, que elaboró el siguiente Decálogo de derechos en salud para el siglo XXI:

1.- Derecho a la información: clínica, terapéutica, de biotecnología y genoma humano

2.- Derecho a la salud mental

3.- Derecho a la salud laboral

4.- Derecho a la seguridad alimentaria

5.- Derecho a la protección integral del medio ambiente y al desarrollo sostenible

6.- Derecho a la salud sexual y reproductiva

7.- Derecho a la protección de datos relativos a la salud

8.- Derecho a la educación para la salud

9.- Derecho a la atención farmacéutica

10.- Derecho a la participación ciudadana en el acceso a los servicios sanitarios” .

Y, como si ni fuera suficiente, todavía se define, al estilo de vida saludable como aquello que:

“de acuerdo con los expertos, estos beneficios le empujan a autorresponsabilizarse de su propia salud, empezando por la adopción de un estilo de vida saludable: dieta equilibrada, práctica regular de ejercicio físico, ausencia de hábitos nocivos (tabaco, alcohol), respeto del descanso. Numerosos estudios de observación epidemiológica demuestran que hasta el 70 por ciento de los cánceres se podrían prevenir con esas sencillas pautas que marcan el estilo de vida saludable y que exigen un cambio de mentalidad y un mínimo de autodisciplina. Pero para llegar a un buen grado de autorresponsabilidad es necesario arrancar de la información adecuada, bien canalizada y acorde con la comprensión del destinatario” .
Y, en esta misma medida, se concibe a la desinformación como:
“la falta de tiempo por la gran presión asistencial, la creencia del médico de que el paciente no le va a entender y el temor del enfermo a preguntar y a no comprender o molestar conducen a menudo a un callejón sin salida. En los sistemas sanitarios públicos de la Unión Europea, el grado de desinformación y de falta de entendimiento por parte de los pacientes es tal que hasta el 78 por ciento de los ciudadanos declara no recibir una información clara y suficiente para su dolencia y el tratamiento que ha de seguir” . ¹.

De tal suerte que así leído, el “mundo felíz” del derecho a la salud: su protección, también constituye un bien jurídico esencial asociado a la libertad, a la dignidad y libre desarrollo de la personalidad (Walzer, 1983). Correcto. ¡Qué vivan los “derechos” de todos los ciudadanos por igual! Pero ¿quién y, sobre todo, cómo los cumple?

Cuatro. ¿Ocasionalmente enfermos?

Sin embargo es un hecho que la pérdida de la salud (tanto porque el trabajo sobre los factores de riesgo fue insuficiente o porque los órganos que constituyen al ser pierden finalmente el silencio y por naturales motivos de edad enferman al cuerpo) implica la inmediata aparición del soporte médico del canon sanitario emergente de la OMS: la intervención curativa de la medicina y de aquellos que la hacen posible: los médicos (Leal y Martínez, 2002).
Como siempre ha sucedido –y seguirá sucediendo- frente a los episodios de enfermedad, llegó el momento de diagnosticar, tratar y rehabilitar a partir del juicio clínico (Martínez y Leal, 2004).
Ahora se repite, casi hasta el hartazgo, que las enfermedades que hoy nos afligen son enormemente costosas y sus tratamientos sumamente prolongados. No es casual que en apoyo de estos dichos, suela invocarse el caso “perfectamente imperfecto”: el del “sistema” de salud de los Estados Unidos (Leal, 2002) .
Pero es claro que en la discusión reciente de las políticas de salud (Funsalud, 1995, 2001; WHO, 2000; IMSS, 2003), tiende a exagerarse: como si el propio cambio tecnológico en el avance médico no acarreara, también, algunos ahorros (NHS, 1997).
Y como nunca elegimos el momento en que enfermamos, tampoco conocemos el tratamiento adecuado así como la duración del padecimiento. La verdad es que “el mercado de la salud” ha terminado por conducirnos a una profunda duda: con frecuencia ni siquiera sabemos, bien a bien, si estamos frente a un consejo sanitario o frente a una suculenta oferta comercial. Hasta la gran industria farmacéutica transnacional, ha cobrado clara conciencia del asunto .

Cinco. Acosando y acotando, abusando y soslayando

En el marco de este entuerto de proporciones planetarias que termina acosando las conductas individuales que construyen la salud y tiende abiertamente a acotar las posibilidades para recibir atención médica pública, oportuna, resolutiva y con un mínimo de calidad, es claro que la políticas mexicanas en curso abusan deliberadamente de la prevención general y propenden a soslayar sus estrictas responsabilidades en la atención estricta de la enfermedad.
La efectividad del equilibrio prevención-cura de esas políticas está, pues, en completo entredicho: ni cura, ni previene bien.

Seis. Saldos y Evidencias a casi cinco años del gobierno del “cambio”

En octubre del año 2000, de paseo por la aclamada London School of Economics, Fox sostuvo que: “el 2 de julio recibimos un mandato de cambio, no por el cambio de personas, sino por la transformación de las relaciones entre el gobierno y la sociedad” y solicitó ser no perdonado si fallaba.
Hoy podemos decirle que no está perdonado porque, en efecto, falló. Y lo hizo frente a lo que en esa misma ocasión él calificó de “la más grande oportunidad, en casi un siglo, de cambiar el destino del país” .
Las infundadas expectativas de que su gobierno cumpliera con ese mandato de cambio, se desvanecieron muy pronto (Leal, 2002b; Leal, 2004; Leal, 2005; Leal, 2005ª). En materia de salud y seguridad social, ese “cambio”, reclamaba un ajuste; un golpe de timón sobre la orientación que le habían impreso a las políticas los últimos gobiernos del tardopriísmo (Leal, 2003). En el marco de un adecuado equilibrio prevención-cura, las nuevas políticas que deberían haber surgido se concentraban, justamente, en la atención de la no sólo rezagada sino virtualmente abandonada agenda médico-clínica y sus retos (Martínez y Leal, 2004, Leal, 2004a).
Baste considerar que las 3 principales demandas que escuchó Fox en su larga campaña presidencial: abasto oportuno de medicamentos; diferimiento quirúrgico y plena puesta en operación de las unidades de atención médicas terminadas, apenas se reflejan en el Programa Nacional de Salud 2001-2006. Dígase exactamente lo mismo de las controversiales las reformas “financieras” emprendidas en el IMSS e ISSSTE (Leal, 2004b; Leal, 2004c).
Los tres programas sexenales “estrella” de ese singular gobierno del “cambio” que se examinan a continuación, ilustran el penoso saldo que heredará a sus sucesores inmediatos: un “nuevo” modelo de medicina familiar, la “estrategia” PREVENIMSS y el Programa Oportunidades, todos ellos, palmarios testimonios de un inadecuado “equilibrio” prevención-cura, aunque ciertamente saturados de “corresponsabilidad” (Frenk, 2004) .

Siete. Una mezcla problemática

Siguiendo al Banco Mundial (World Bank, 2001) y amparados en los modelos de Atención Primaria (OMS, 1978) que el Instituto Mexicano del Seguro Social ha venido desarrollando desde los años ochenta (Hernández Llamas, 1984; IMSS-Solidaridad, 2000), los tecnócratas designados por el Presidente Fox para “gestionar” la seguridad social del primer gobierno del “cambio y la alternancia” (IMSS, 2004), decidieron introducir en una institución diseñada y preparada especialmente para atender daños médicos (Villafaña Guiza, 2000), tres estrategias rudimentarias de pretendida “prevención” de la salud, sin mejorar simultánea y efectivamente la atención médica propiamente dicha.

Como bien prescribe el Dr. Villafaña Guiza:

De acuerdo con el principio de la Organización Mundial de la Salud, se reconoce el impacto que tienen las acciones de prevención y fomento a la salud en la calidad de vida de la población y se parte de esta premisa para empezar a construir el nuevo modelo de atención.

El concepto de atención primaria de la salud que actualmente se atiende en el primer nivel de atención médica del Seguro Social se separa en esta propuesta en dos fases: a la primera corresponden los elementos de la salud en los cuales la población tiene algún grado de corresponsabilidad y a este primer nivel de la atención a la salud se le denominará Salud Comunitaria. En la segunda fase o nivel se agrupa todo lo que es motivo de un tratamiento médico porque implica un daño a la salud.
La Salud Comunitaria no depende únicamente del sistema médico, sino que en ella intervienen también otros factores, tales como los ecosistemas, además de otros que se ubican dentro de los ámbitos social, laboral y económico, además de un reconocimiento de la realidad cotidiana que implica la corresponsabilidad con la población. Todo esto constituye el binomio que se forma entre pueblo y gobierno, que modifica el sistema de atención médica en el actual primer nivel de atención. En este documento este último nivel queda dividido en dos niveles y se establecen criterios de capacidad resolutiva diferente en cada uno de ellos.
Al proponer en este modelo un nuevo Primer Nivel, destaca la importancia de que exista una entidad normativa responsable de diseñar las acciones de atención primaria en materia de salud, de modo que abarque todo lo que involucra la prevención, el fomento, la higiene y la educación para la salud, y que además se responsabilice de ella y se le faculte como la autoridad nacional en ese campo de competencia, que sea la única responsable de coordinar con otras entidades lo relativo a esta materia y deje al Instituto Mexicano del Seguro Social la responsabilidad de la atención médica de la Seguridad Social nacional sin mezclarla con las de otras instituciones del Sector Salud. En la actualidad la responsabilidad de la misma se divide entre el Seguro Social, las demás instituciones de Seguridad Social, tales como el ISSSTE, la Secretaría de Salud, la SEDESOL y la iniciativa privada, lo cual debilita la capacidad de decisión y de gestión así como la asignación de recursos, ya que se duplican en ocasiones las asignaciones presupuestales tanto por el origen de las mismas como por su campo de aplicación.
Esta mezcla de la salud pública con la atención médica es el principal problema al que se enfrenta actualmente el Sector Salud para la prestación de los servicios. Lo anterior puede resolverse al definir claramente el nuevo sistema que se propone, independizando la Salud Comunitaria de la Atención Médica. Esto requiere separar la responsabilidad normativa y las asignaciones presupuestales” .

Ocho. Un “nuevo” modelo de medicina familiar

De acuerdo a las recomendaciones del Banco Mundial (World Bank, 2001), el IMSS y el Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social pusieron en operación un supuesto Proceso de Mejora de la Medicina Familiar (IMSS-SNTSS, 2002).

En mayo de 2003 el Director General del IMSS, Santiago Levy comunicó que:

“La atención en el primer nivel constituye una prioridad institucional, por lo cual se ha dado un fuerte impulso al Proceso de Mejora de Medicina Familiar. Su objetivo es otorgar atención integral a la salud, con un elevado nivel de calidad tanto en la relación médico paciente como en el proceso técnico de la atención médica, atendiendo a las necesidades de salud de la población, con la utilización óptima de los recursos, el reconocimiento a la participación de los trabajadores y la mejora del ambiente laboral.
Durante el año 2002 se avanzó progresiva y simultáneamente en diversos aspectos, entre ellos: el desarrollo de la plataforma conceptual del proceso de mejora; el análisis de los resultados de la visita a las 8 unidades médicas participantes en el estudio piloto; la revisión de los procesos médicos y administrativos de las unidades de medicina familiar; la evaluación de la calidad de atención; la satisfacción de los usuarios y trabajadores; la capacidad de gestión directiva y, por último, se inició la evaluación económica. Asimismo, se inició el programa de actualización médica que comprende los seis principales motivos de consulta y en el cual participan aproximadamente 300 médicos familiares. Se ha continuado con las actividades de fortalecimiento de la capacidad instalada de las unidades médicas. Se concluyó la creación de la primera versión del expediente médico electrónico y actualmente está operando como piloto en siete unidades. Se equiparon 101 unidades con computadoras, servidores e impresoras para implementar el expediente médico electrónico y apoyar el Programa de Cita Previa” (Levy, 2003) .
Y en un Informe posterior (Levy, 2004), “elevó” sus cifras:
“durante el 2003 se avanzó en la capacitación en seis motivos de consulta a 633 asesores clínicos, los que a su vez actualizaron 4,889 médicos familiares adscritos a 114 unidades de medicina familiar, donde se atiende a 11.5 millones de derechohabientes; se implementó el Sistema de Información de Medicina Familiar (expediente clínico electrónico) en 105 UMF distribuidas en 32 delegaciones.
Para ampliar los servicios se inició la construcción de 30 módulos de rehabilitación física en igual número de unidades médicas, y la adquisición del equipo necesario para su funcionamiento.
Para el 2004 se tiene previsto actualizar en doce motivos de consulta a 851 profesores que a su vez capacitarán a 10, 252 médicos familiares de 409 unidades. Además, el personal directivo de las 114 unidades de primer nivel más grandes del país recibirá cursos de gestión de calidad.
En enero de 2004 se inició el proceso de certificación de unidades de medicina familiar, contando al momento con 74 UMF que han llenado la cédula de autoevaluación.
Fue relevante, asimismo, la adquisición de más de 22 mil bienes de cómputo que se incorporaron a las unidades de primer nivel en el marco del Proceso de Mejora de la Medicina Familiar” . ¹.

Como bien ha señalado Villafaña Guiza (2000), esta “mezcla de la salud pública con la atención médica es el principal problema al que se enfrenta actualmente el Sector Salud para la prestación de los servicios”, lo cual se confirma palmariamente con ese “nuevo” modelo de medicina familiar del IMSS del “financiero”Levy.

Nueve. La pobre estrategia “preventiva” denominada PREVENIMSS.

Con una franca vocación por la “salud comunitaria” inspirada en los ya añejos trabajos del Dr. Gonzalo Gutierrez Trujillo (1989) y sin entrar siquiera a considerar los desafíos oportunamente apuntados por Villafaña Guiza, en abril del 2002, el IMSS puso en operación la estrategia Programas Integrados de Salud-PREVENIMSS (IMSS, 2002).

Su justificación (véase Anexo) se presentó en términos de:

“cambiar el enfoque de los programas orientados hacia la prevención de enfermedades y riesgos específicos, por el de protección de la salud de grupos poblacionales bien definidos.
Ordenar y agrupar los numerosos programas de salud pública con el fin de facilitar las tareas se los trabajadores responsables de su ejecución.
Integrar y coordinar las acciones relacionadas con los programas, actualmente fragmentadas en múltiples servicios: consulta externa, medicina preventiva, fomento de la salud, trabajo social, nutrición y dietética, atención materno infantil, planificación familiar y estomatología preventiva.
Ordenar, simplificar y agilizar la prestación de los servicios en las Unidades de Medicina Familiar.
Avanzar en el propósito de proporcionar atención integral de la salud, como estrategia para la provisión simultánea y coordinada de acciones preventivas y curativas” .

Y la estrategia se definió como:

“los Programas Integrados de Salud son una estrategia de prestación de servicios, que tiene como propósito general la provisión sistemática y ordenada de acciones relacionadas con la promoción de la salud, la vigilancia de la nutrición, la prevención, detección y control de enfermedades y la salud reproductiva, ordenándolas por grupos de edad.

Para tal fin, la Dirección de Prestaciones Médicas estableció cinco programas integrados

Salud del niño (menores de 10 años)

Salud del adolescente (10 a 19 años)

Salud de la mujer (20 a 59 años)

Salud del hombre (20 a 59 años)

Salud del adulto mayor (mayores de 59 años)” .

Con este giro las autoridades del IMSS pretendían adecuar sus “estrategias” a las modas impuestas –a partir de la entrada del gobierno del “cambio” de Vicente Fox Quesada- por la cabeza sectorial: la Secretaría de Salud, quien en su Programa Nacional de Salud, 2001-2006 (Leal, 2002a) había asumido íntegramente los enfoques preventivista-gerenciales divulgados desde la Organización Mundial de la Salud de la Dra. Brundtland (WHO, 2000), así como las prédicas sobre el pretendido “autocuidado” a la salud, también propaladas en los años terminales de la OMS-Brundtland (WHO, 2002).

De suerte tal que, mientras el IMSS se debate en la completa ausencia de adecuadas políticas clínicas para la atención de los daños médicos de que debe hacerse cargo, en mayo de 2003, el director general del IMSS, Santiago Levy (2003) ya presumía que:

“La estrategia PREVENIMSS se implantó en todas las unidades de medicina familiar, para lo cual se efectuó un extenso programa de capacitación y se diseñaron, editaron y distribuyeron diversos documentos técnicos y materiales educativos. Al 31 de diciembre (2002) se habían entregado de manera informada 5’226,412 Cartillas de Salud y Citas Médicas a nuestros derechohabientes.
Este nuevo enfoque tiene una visión de largo plazo que influirá de manera corresponsable en la cultura del autocuidado de la salud, a través de acciones de educación, prevención y promoción de la salud que se otorgan a niños, adolescentes, mujeres, hombres y adultos mayores. Estas acciones contribuirán a afrontar con efectividad el cambio epidemilógico y a una mejor salud de todos los grupos de edad.
En el Programa de Salud del Niño la cobertura alcanzada en el mes de diciembre (2002) fue de 96.2 por ciento; en el del Adolescente se continuó la distribución informada de preservativos y la detección de defectos visuales. En el de la Mujer se elevaron las coberturas de detección de los cuatro padecimientos incluidos en PREVENIMSS, en el del Hombre la detección de diabetes mellitus fue de 34.1 por ciento y en el Programa del Adulto Mayor, sobresale la vacunación antineumocóccica y antiinfleunza, cuyas coberturas se elevaron” .

Y como si no fuera suficiente, en el Informe de Resultados Enero-Junio 2003, la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS (IMSS, 2003) consigna que:

“hasta el 30 de junio se habían incorporado, mediante la entrega informada de la cartilla y de la guía para el cuidado de la salud, el 32.8 por ciento (10 millones 671,701) de la población derechohabiente adscrita a médico familiar: 2 millones 138, 454 niños; 1 millón 419, 795 adolescentes; 3 millones 114, 635 mujeres; 2 millones 258,649 hombres y 1 millón 740,168 adultos mayores, con el propósito de ofrecer a cada derechohabiente, de acuerdo con su edad y sexo, un conjunto de acciones preventivas y educativas para la protección de su salud” .

Pero no es todo. En su Informe 2004, Levy (2004) todavía comunicó que:

“Durante 2003 se consolidó la implantación de la estrategia PREVENIMSS en todas las unidades de medicina familiar. Al 31 de diciembre de 2003, el 52.0 por ciento (17’124,096) de la población derechohabiente adscrita a médico familiar se incorporó a protocolos de atención preventiva, mediante la entrega informada de la Cartilla de Salud y Citas Médicas y de la Guía para el Cuidado de la Salud. Para el 2004 se estima cubrir al 80 por ciento de la población derechohabiente. Durante el período enero-junio se tiene una cobertura acumulada del 68.8 por ciento, es decir, 22’699,250 derechohabientes incorporados a los protocolos de atención preventiva.

En el Programa de Salud del Niño, las coberturas con esquemas completos de vacunación muestran una tendencia ascendente; en 2002 fue de 96.2 por ciento, 97.9 para el 2003 y ascendió para el primer semestre de 2004 a 98.0 por ciento.

El Programa de Salud del Adolescente se inició en 2002. En ese año la vacunación con toxoide tetánico diftérico fue de 72.3 por ciento y llegó a p4.9 por ciento en 2003.

El Programa de Salud de la Mujer ha logrado elevar la detección temprana y oportuna de tres padecimientos: 1) cáncer cérvico uterino: en 2000 fue de 10.8 por ciento, en 2003 llegó a 22.8 por ciento y para 2004 la cobertura obtenida a junio fue de 11.2 por ciento; 2) la detección de cáncer de mama fue de 27.2 por ciento en 2002 y llegó a 36.5 por ciento en 2003; a junio de 2004 la cobertura alcanzada es de 16.8 por ciento y 3) la detección de hipertensión arterial fue en 2002 de 54.3 por ciento, en 2003 llegó a 67.1 por ciento, y al mes de junio de 2004 a 53.2 por ciento.

En el Programa de Salud del Hombre las coberturas de detección alcanzadas a diciembre de 2003 fueron de 37.0 por ciento para diabetes mellitus; 54.2 por ciento para hipertensión arterial y 1.6 por ciento para tuberculosis.

En el Programa de Salud del Adulto Mayor sobresale la vacunación antineumocóccica y antinfluenza con coberturas alcanzadas en 2003 de 78.9 por ciento para el primer caso y 21.4 para el segundo” .

Y remató sumarizando que:

“En cumplimiento al compromiso de quedar integrada pleamente la estrategia institucional PREVENIMSS y con el lema ‘PREVENIMSS va por ti al medio rural’, se completó la capacitación nacional en todos los niveles operativos, y en el último bimestre de 2003 se inició la entrega informada de Cartillas y Guías para el Cuidado de la Salud PREVENIMSS con el invaluable apoyo de más de 150 mil Promotoras Sociales Voluntarias y cerca de 14 mil Asistentes Rurales para la Salud, los que previamente fueron capacitados para la dotación de ambos documentos. Al corte de junio de 2004 se han entregado casi 7 millones de Cartillas y Guías” (Levy, 2004) .

Nuevamente, como señalara Villafaña Guiza, esta “mezcla de la salud pública con la atención médica es el principal problema al que se enfrenta actualmente el Sector Salud para la prestación de los servicios”.

Diez. El componente salud del Programa Asistencial de Desarrollo Humano Oportunidades (Paquete Básico) en una institución especialmente diseñada para atender con alta especialización daños médicos

En mayo de 2003 el Director General del IMSS, Santiago Levy estableció que:

“El 4 de septiembre de 2002 el Consejo Técnico, con base a las reformas de la Ley del Seguro Social (2001), aprobó otorgar en las instalaciones del régimen ordinario el componente salud del Programa Oportunidades en áreas urbanas de alta marginación, con cargo al presupuesto del Gobierno Federal.

Bajo este compromiso, se otorga el componente de salud del Programa Oportunidades a través del paquete esencial de salud en sus 13 acciones, el reforzamiento alimentario al dotar el suplemento alimenticio a menores de 5 años, mujeres embarazadas y en período de lactancia, así como la educación y promoción de la salud con sesiones sobre 35 temas en 660 módulos operativos. Las familias en control al mes de diciembre del 2002 alcanzaron la cifra de 275,172. La meta de familias para el 2003 corresponde a 299,508 familias” (Levy, 2003) .

La historia de esta, última, penosa pieza “preventiva”, había iniciado en el gobierno del último presidente de la era tardo priísta, Ernesto Zedillo: 1994-2000, en calidad de programa recomendado por el Banco Mundial (Leal, 2003, World Bank, 2001), focalizado y abiertamente asistencial.
El autor de la “estrategia” zedillista –conocida como Progresa- había sido el tecnócrata Santiago Levy, entonces, subsecretario de Hacienda y Crédito Público (Levy, 1994)- y quién con su arribo al IMSS, gracias al nombramiento que le otorgó Vicente Fox en diciembre el 2000, importó al IMSS el programa Pronasol, ahora bautizado como Oportunidades.

De tal suerte que en el Informe de Resultados Enero-Junio 2003, la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS (IMSS, 2003) justifica que:

“De igual manera se entregaron 2 millones 619,607 de sobres de suplemento alimenticio a beneficiarios del Programa, que corresponde a un incremento del 306 por ciento”

Mientras en abril de 2004 una evaluación externa al Programa Oportunidades –a cargo de del Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (Ciesas), el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y el Centro de Investigación y Docencia Económica (CIDE)- determinó que durante el 2003:

“la mortalidad materna e infantil disminuyó 11 por ciento, lo que significa que se evitaron 395 fallecimientos maternos y mil 700 infantiles en el período analizado” .

Para completar el cuadro de “evaluación” el experto de Harvard, consejero científico del INSP y jefe de la red de Desarrollo Humano del Banco Mundial, Paul Geltner, sostuvo que:

“las familias beneficiadas por el programa Oportunidades difícilmente pueden mejorar su situación de pobreza en el corto plazo, debido a que la mayor parte de sus esfuerzos están puestos en niños y jóvenes.

El programa está obteniendo los resultados para los que fue diseñado: reducir la pobreza y mejorar la situación de los jóvenes y niños en cuanto a su salud, nutrición y educación, para que cuando crezcan tengan un mejor futuro.

Ni los funcionarios encargados del programa, ni sus propios evaluadores pueden dar un plazo específico de cuánto tiempo deberán las familias recibir el programa pues ello depende de la profundidad de su pobreza. Uno de los riesgos es que el programa genere dependencia” .

Por su parte, en agosto de 2004, Levy estableció que:

“Uno de los principales logros del Programa IMSS-Oportunidades ha sido su vinculación con el Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. Al cierre del año 2003 se tenían incorporadas 1’156,509 familias que reciben el componente salud de Oportunidades como parte de la estrategia integral, lo que ha generado impactos positivos en los niños, mujeres embarazadas y lactantes del medio rural. Hoy las familias acuden más a sus unidades de salud, acuden más niños a la escuela y se enferman menos porque están mejor nutridos como resultado de la distribución total de 21.7 millones de sobres de suplemento alimenticio, logrando que sólo el 1.3 por ciento de recién nacidos se diagnosticaran como de bajo peso, gracias a que más del 99 por ciento de las mujeres embarazadas recibieran este suplemento” (Levy, 2004) .

Once. El flanco descubierto

Todo esto sucede, cuando en 1999 se reportó en México el fallecimiento de 443, 950 personas. Aproximadamente la mitad de ellas, el 52.1 por ciento se debieron a las siguientes cinco causas: enfermedades del corazón (isquémicas e infarto agudo al miocardio), tumores malignos (órganos digestivos: estómago, hígado y vías biliares así como órganos genitourinarios: cuello del útero y próstata), diabetes melittus, accidentes (de tráfico) o enfermedades del hígado (alcoholismo y hepatitis) (Martínez, 2002).

Este es el cuadro frente al cual se demanda atención médica resolutiva y no sólo llamados abstractos a la prevención general.

Pero para la Secretaría de Salud Federal, por la voz del subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, Roberto Tapia (SSA, 2004):

“la reforma al sistema de salud de México, bajo el papel rector del Estado, garantiza los recursos para la atención médica individual, así como el aseguramiento financiero de los programas nacionales de salud, cuyo principal componente es la prevención.

Las intervenciones de salud como la vacunación o la vigilancia epidemiológica, salvaguardan y mejoran la seguridad nacional al dar certeza a los ciudadanos de que se está preparado ante cualquier eventualidad. Este blindaje sanitario, entendido como la seguridad de estar protegido por su sistema de salud, garantiza la universalidad de las acciones y disminuye las inequidades.

El componente preventivo es una prioridad que se refuerza con la promoción del autocuidado para acabar con la percepción de que el cuidado de la salud es sólo responsabilidad del gobierno”.

No en vano el Reglamento del Seguro Popular, “estrategia” sanitaria que el foxismo y sus exégetas gustan presumir como la “reforma” sectorial más relevante de los últimos años (Frenk, 2004), establece en su artículo 7- (DOF, 2004) que

“los servicios de salud a la persona se componen de los servicios esenciales” es decir, meros paquetes “preventivos” sin resolutividad frente a los padecimientos que efectivamente aquejan a los mexicanos. Y que el propio articulo 30 de ese Reglamento imponga a los “beneficiarios” un “deberán participar en el autocuidado de su salud”.

Doce. ¿Qué necesitamos?

Frente a este penoso cuadro “asistencial” -que ni previene bien, ni tampoco cura adecuada y resolutivamente- es claro que para el inmediato futuro requerimos una garantía expresa del compromiso de la gestión pública en sus ofertas efectivas para prevenir y curar; requerimos definiciones puntuales de aquello que es para todos, tanto para acceder al derecho a la salud como para ser atendidos médicamente en condiciones de igualdad.
En suma: requerimos respaldo frente al desvalimiento ante la enfermedad y la seguridad de la mejor atención frente al padecimiento. Llegar a la igualdad frente a la salud y el episodio de enfermedad es algo que ha costado y que nos hemos ganado por el hecho de ser, primero, personas e inmediatamente después, ciudadanos.
La salud se paga con nuestros impuestos y, como muestran en México las estrategias de “prepago” que publicita el mal llamado “Seguro Popular” de Vicente Fox y Julio Frenk, ese derecho a la salud, no sólo puede ser completamente reversible (Leal, 2005b), sino seguir edificando castillos de naipes sobre una endeble y confusa mezcla de falsa “prevención” focalizada –al estilo del Banco Mundial- y una restringida “atención” de padecimientos “catastróficos” –al estilo de la OMS-Brundtland.
El corazón de lo que necesitamos se reduce a que el Estado garantice verdaderos equilibrios entre buena prevención y cura efectiva.

El afamado think thank británico, Kings Fund, lo ha señalado recientemente con meridiana precisión:

“la política de salud del gobierno del Reino Unido, seguirá teniendo un impacto limitado hasta que incluya medidas prácticas que edifiquen un sistema de salud que promueva realmente la salud y no sólo se contente con atender a la población cuando ella se enferma. El sistema también tiene que reducir las inequidades en salud” (Bristish Medical Journal, 2004).

Trece. Escenarios y equipos
Para la nueva tarea es conveniente trabajar con escenarios multideterminados valiéndose de equipos interdisciplinarios.
Conducir imaginativamente la política sectorial supone cuidar la salud y atender la enfermedad en el escenario multideterminado que traza el siglo XXI.
El aumento del tamaño de la población, así como el inminente incremento de la población de adultos y personas en edad avanzada, anuncia una escalación continua en la demanda de atención médica para los problemas de tipo crónico-degenerativo. El deterioro del entorno ambiental y las condiciones de pobreza en las que sobreviven muchos mexicanos, empeora visiblemente el horizonte por causa del recrudecimiento de las enfermedades transmisibles y los efectos sobre las no transmisibles. Por si lo anterior no fuera suficiente, debe destacarse que el proceso de urbanización trajo un notable crecimiento de los accidentes y lesiones violentas. Entre estas últimas los homicidios y suicidios, que se agravan sensiblemente en contextos de desempleo y empobrecimiento agudo (Martínez y Leal, 2000) .
Por lo que hace a la vertiente estrictamente curativa, es inevitable insistir en que la aplicación médica del más reciente arsenal científico-tecnológico ha potenciado, como nunca antes, el inventario diagnóstico-terapéutico para enfrentar buena parte de los padecimientos que aquejan a la población, e incluso evitar la muerte.
Si bien son precisos los enfoques multidiciplinarios para generar orientaciones sólidas sobre el destino de la salud en el siglo que empieza, en los que se expandan los análisis de las posibles trayectorias futuras del marco económico, su entorno social, la dinámica demográfica, los factores ambientales, así como todas las variables directamente implicadas en las constelaciones causales que conducen a la aparición de las enfermedades, es imprescindible que su labor establezca el impacto del entorno sobre el perfil de daños a la salud.
En el trabajo de este tipo de equipos, lo relevante es lo que se pregunta; el empleo dirigido que hace de la información. Y es que lo que ha fallado, falla o seguirá fallando, es, tal vez, ese preguntar. En la labor interpretativa pueden participar especialistas de diversas disciplinas, beneficiándose del saber médico experto, determinando así el impacto específico del entorno sobre el perfil de daños frente a los cuales deberá responder la política de salud.

Catorce. Análisis de la información y voz clínica para la prevención y cura

Los equipos pueden someter a análisis al menos dos diferentes tipos de información: la actual, ya existente o de previsibilidad “relativamente controlada” y la constituyente, en proceso de consolidación o “imprevisible”.
Ilustraciones del primer tipo son variables demográficas como el monto y la estructura poblacional; los rasgos profundos y estables de la matriz cultural que orienta los comportamientos de los distintos grupos sociales, y la probable prevalencia en el largo plazo de ciertas patologías, dada la actual magnitud de la población actualmente expuesta a determinadas constelaciones causales.
Mientras que ilustraciones del segundo tipo son: el marco económico y, especialmente, sus consecuencias sobre el empleo y los niveles de ingreso; los movimientos migratorios; las condiciones de vida en general; el manejo de la ciertamente compleja cuestión ambiental, así como el universo más directamente relacionado con la forma de organización del sistema de salud.
Debidamente analizada, la información resultante favorecería la oportunidad de conformar escenarios posibles explícitamente diseñados para alimentar los ejercicios prospectivos que realizan los epidemiólogos sobre los cursos posibles del perfil de daños.
Sobre ellos y con la intervención del criterio de la voz clínica, podrían entonces identificarse las mejores alternativas preventivas necesarias para disminuir la ocurrencia de la patología esperada, y fortalecer coherentemente el frente curativo para atender los casos que no lograran ser evitados.

Quince. Lo que se advierte relativamente “nuevo”

No es casual que en el horizonte de las nuevas ofertas políticas que se cursan en el mundo para enfrentar los retos de la salud y la enfermedad, los gobiernos responsables sigan insistiendo en mejorar la eficiencia médica.
Ese es el caso del nuevo gobierno Catalán encabezado por Pasqual Maragall –en el que confluyen socialistas, republicanos y ecosocialistas- donde el Ejecutivo entrante buscará la inmediata contratación de médicos para cumplir el punto programático de aumentar hasta 10 minutos el promedio de duración de las visitas médicas y la eliminación progresiva de las listas de espera .
Por otro lado, también se vislumbra la franca penalización para aquellos gobiernos que insisten en “reformas sociales” que comprometen a la salud.
Ese es el caso de Alemania, donde el Partido Socialdemócrata (SPD), cuyas iniciativas de “cambio”, ya le han costado un descenso espectacular en los ocho sindicatos que afilia la Confederación Alemana de Sindicatos (DGB): 340 mil deserciones en 2003 y 2004, su mayor caída en los últimos 50 años .
Y como si no fuera suficiente, en las primeras elecciones al Parlamento Europeo en que participaron los 25 países que constituyen la Unión Europea (13 de junio, 2004), el SPD sufrió el mayor desastre en una elección nacional desde el fin de la Segunda Guerra Mundial (1945): 21.4 por ciento. La participación electoral sólo alcanzó al 40.4 por ciento de los electores, la mayor abstención en la historia de Alemania. El resultado refleja las consecuencias de las reformas y recortes al estado de bienestar germano .

A manera de conclusión: una agenda mínima para el futuro inmediato

Es un hecho que con los recursos actualmente disponibles, el Sistema Nacional de Salud podría y debería funcionar mucho mejor.
De acuerdo a la Secretaría de Salud (2004a), el gasto total en salud, medido como la suma del gasto público y privado, capta el tamaño del sector salud dentro de la economía de un país.
Más del 50 por ciento del gasto total en salud en México es privado y la mayor proporción de éste es gasto directo de los bolsillos de los pacientes en atención médica, ambulatoria u hospitalaria o en medicamentos.
El gasto público se obtiene de la suma de los presupuestos ejercidos en salud que realizan las instituciones públicas federales y estatales.
En 2003, el gasto total en salud representó 6.1 por ciento del PIB. El gasto privado representó 3.3 por ciento del PIB y el gasto público 2.8 por ciento. En 2003 México también destinó alrededor del 16 por ciento del gasto público total a salud. Finalmente, el gasto público de salud per cápita fue de 1,893 pesos: 2,833 pesos para la población asegurada y 1,112 para la población abierta .
Además, según el mismo Informe, en el Sistema Nacional de Salud la disponibilidad de médicos por 1,000 habitantes en 2003 fue de 1.28 y la relación de enfermeras por 1,000 habitantes de 1.75. Finalmente, en ese mismo año, la disponibilidad total de camas hospitalarias fue de 1.24 por 1,000 habitantes .
Precondición de esa mejora en la operación del Sistema Nacional de Salud y sus muchos recursos es, sin duda, la confección de una nueva agenda de prioridades sanitarias (Leal, 2004d).
Ella debería contemplar, al menos, 1) un balance moderno en las políticas de prevención y cura; 2) la corrección profunda de la incoherente mezcla entre salud pública y atención médica que empapa a la actuales políticas nacionales y 3) el reconocimiento explícito de lo que ha fallado, proponiendo simultáneamente a) buenas políticas preventivas extrasectoriales; b) la extensión del modelo IMSS de atención a los daños al nivel nacional, con refuerzo de la atención integrada, desde el liderazgo clínico, con organizaciones flexibles y contratando entidades colaboradoras para los grupos de atención primaria o tercera edad (Ross-van Dorp, 2004).
La viabilidad de esta agenda depende mucho más de ajustes políticos en las grandes prioridades de la salud y la seguridad social (Leal, 2004c), que de la mera formulación de criterios gerenciales abstractos y de “mejor” desempeño para la “perfección” de la gestión (IMSS, 2002ª; CHC, 2002; Subirats, 2004; Leal, 2004c).
El cuerpo principal de ese ajuste político consiste en que todo gobierno responsable asuma sin ambajes que su tarea maestra es atender con dignidad, oportunidad y calidad los episodios de enfermedad, evitando culpar al paciente y sin descuidar nunca sus políticas preventivas (Johnson, 2004).
Ese gobierno responsable debería, pues, asumir que la red asistencial es para los más necesitados, dotando paralelamente la mejor regulación sobre el subsistema privado para aquellos que opten por pagar su atención.
El ofrecido “cambio” del gobierno de Fox nunca se materializó. Con ello se perdió otra oportunidad –la primera en muchos años- de ajustar la red asistencial mexicana a esas prioridades políticas.
Durante el foxismo, a nivel ciudadano, nadie ganó y todos perdimos: en promedio, con pago y sin pago, el Sistema Nacional de Salud podría atender mejor.
Sigue faltando una política clínica nacional de salud. Fox perdió la oportunidad de diseñarla.
Esa será la primera tarea del gobierno que se haga cargo responsablemente de la salud de los mexicanos para el resto del siglo XXI.

ANEXO

SOBRE LOS ORIGENES DE PREVENIMSS EXTRACTOS DE LA VERSIÓN TAQUIGRAFICA DE LA SESION DEL H. CONSEJO TÉCNICO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CELEBRADA EL 22 DE AGOSTO DE 2001

GABRIEL MARTÍNEZ GONZÁLEZ, Director de Afiliación y Cobranza: Muchas gracias.
En Enfermedades y Maternidad los ingresos están siendo insuficientes para absorber los costos de operación en el corto plazo, principalmente por la caída de ingresos que se está dando en el 2001 y por la creciente presión del Régimen de Jubilados y Pensionados.
Gastos Médicos para Pensionados es parte del Seguro de Enfermedades y Maternidad. Este es el rubro de mayor crecimiento y dada la estructura demográfica de la población se espera un déficit creciente aún si se diera una recuperación de los ingresos a nivel de todo el Seguro.
Y finalmente, en el Seguro de Salud para la Familia hay un desfinanciamiento debido a que el 25 por ciento de los usuarios tienen más de 65 años de edad.
A continuación está el documento de Riesgos en Evaluación Cuantitativa, que también es un documento que, ustedes recordarán que por decisión de este Consejo desde el año pasado se comenzó, bueno, fue el primer año que se hizo y se comenzó a presentar a la Asamblea. El objetivo es contar con una evaluación numérica sobre algunos de los principales riesgos percibidos sobre el IMSS.
En el 2001 la evaluación se concentró en los siguientes riesgos: padecimientos cardiovasculares, hipertensión en particular, cáncer cérvico uterino, diabetes mellitus, tiendas y velatorios, Seguro de Salud para la Familia, e irresponsabilidad profesional de la práctica médica. Son documentos técnicos un poco largos y no quisiera entrar en ellos.
Únicamente quisiéramos ilustrar de la parte de salud que es la más grande. Hicimos esta tabla tratando de ilustrar algunos de los resultados principales, por ejemplo: en el estudio de VIH SIDA y padecimientos renales, la mayor parte de los gastos que se muestran son insumos y vemos cómo crece la proyección de gasto en VIH SIDA de mil 3 a 2 mil 782 millones entre 2001 y 2006 y en padecimientos renales de 2 mil 122 a 4 mil 349.
En hipertensión y diabetes la mayor parte de los gastos evaluados son por primer nivel de atención, es decir, no es evaluación de todo el tratamiento de hipertensión y diabetes, sin embargo, simplemente por primer nivel de atención también hay un crecimiento importante en el gasto. Y en cáncer cérvico uterino se presenta el gasto que se daría por falta de prevención, es decir, cuánto costarían casos de cáncer que se podrían prevenir si hubiera acciones adecuadas y también sería un incremento importante en este gasto por cáncer cérvico uterino prevenible.
Sobre esto sólo concluiríamos que en conjunto el Informe Financiero y Actuarial que es el que se ha hecho desde hace varias décadas y que tiene un enfoque muy monetario y hacia temas de pensiones y este Programa de Administración de Riesgos que apenas se comenzó a hacer en el ejercicio 99, ambos señalan a la necesidad de mejorar sustancialmente la medición de los costos de atención a la salud. El Programa de Administración de Riesgos contiene un diagnóstico específico de los problemas existentes que hay para la medición, sólo quisiera dar un ejemplo de los problemas que tenemos:
Padecimientos renales y diabetes probablemente son los que se llevan una mayor proporción del gasto del Instituto, sin embargo, la clasificación de pacientes que tenemos no nos permite distinguir claramente estos casos y hay con frecuencia mala clasificación del paciente. Ya desde el año pasado se comenzó a instalar el nuevo Sistema de Clasificación de Pacientes que se denomina Grupos Relacionados de Diagnóstico. Ya tenemos aproximadamente 70 por ciento de los hospitales funcionando con la nueva clasificación de pacientes, pero no todos, entonces hasta que no tengamos todos los pacientes ya con la nueva clasificación y liguemos eso con el Sistema Presupuestal, no podemos realmente tener una evaluación completa y satisfactoria de esto.
Sin embargo, esto es un avance que se presenta y me pongo a sus órdenes para cualquier pregunta.
C. P. RAFAEL FAJER GARCÍA: Me parece muy bueno el documento, pero aquí sí presentaste en la gráfica lo que es el SIDA y las enfermedades renales, pero en el documento no está SIDA como una de las causas importantes a darle un seguimiento ni las enfermedades renales.
EL DIRECTOR DE PLANEACIÓN Y FINANZAS: Bueno, lo que pasó aquí es que estos eran de los del año pasado. O sea, en el ejercicio pasado había 10 riesgos y esos dos estaban en los estudios del año pasado. Entonces, no se incluyó en la carpeta un nuevo estudio sino que estas cifras básicamente provienen de actualizar el estudio del año pasado, pero sí están los estudios completos y se los podemos pasar.

C. P. RAFAEL FAJER GARCÍA: El cuadro es importante.

SR. FILISBERTO RODRÍGUEZ DANIEL. Si me permite, señor Presidente.Yo haría el comentario directamente sobre los padecimientos de que habla el documento. Leyéndolo muy detenidamente es un documento muy importante, verdaderamente en lo que se refiere a lo que pasaría en el Instituto al futuro, mañana, y qué podemos hacer como institución ante estos problemas que efectivamente se van a venir o se pueden venir o ya están. Yo creo que sería muy importante la prevención. ¿Qué va a hacer el Instituto hacia las diferentes unidades médicas que tenemos en el país? Pues decirle al paciente que se acerque con el tiempo suficiente para la atención respectiva de la enfermedad, porque si realmente este paciente se acerca cuando ya efectivamente hay que dializarlo pues ya pasó un tiempo en lo que fue su enfermedad crónica básicamente renal.

Entonces, yo creo que lo que debemos de hacer ante las autoridades médicas del Instituto, ante la propia Dirección Médica, es poner cartelones propiamente en las diferentes unidades médicas para prevenir estos tipos de enfermedades y que, a su vez, sean menos costosas para el Instituto en el futuro. Eso es parte de lo que yo comentaría al respecto de esto, señor, la prevención, la prevención de la enfermedad.

EL PRESIDENTE: Tiene toda la razón y el doctor Muñoz, nuestro Director de Prestaciones Médicas está trabajando sobre ello, pero aprovecharía la presentación de Gabriel para hacer un punto un poquito más de fondo. En el anteproyecto de Ley que tendrán ustedes el lunes en la mañana, que comentamos anteriormente, establece la obligación de que el Instituto Mexicano del Seguro Social le entregue anualmente al Congreso de la Unión y a la Secretaría de Hacienda, un estudio en donde se hable de las tendencias demográficas, de las tendencias epidemiológicas y de la posible insuficiencia que pueda haber eventualmente en las primas para los diferentes ramos de aseguramiento en función de estas coberturas, para que tanto la Secretaría de Hacienda como el Congreso de la Unión tomen nota de estas tendencias y se vaya desarrollando una conciencia de que esto claramente es insostenible. Si extrapolamos mucho de esto, independientemente del tema de RJP, independientemente de ese tema, por estas otras razones, el Instituto es inviable y también hay que tomar conciencia de esto.

C. P. RAFAEL FAJER GARCÍA: Quisiera agregar una sola cosa. De lo que dijo el compañero Filiberto, yo creo que uno de los puntos más importantes es la prevención del daño. Si vemos las cifras del cáncer cérvico uterino y vemos Ciudades como Coahuila con 59 de cada cien mil enfermos contra en Yucatán el .19, vemos que hay zonas realmente donde no está tratándose de prevenir. Yo creo que no nada más en el caso éste, en todos los casos y yo creo que si se trabajara más en la prevención del daño y no en la cura del daño podríamos tener mucho mejores resultados y unos costos mucho más bajos.

EL PRESIDENTE: Sí hay que cambiar el enfoque y estamos ahorita con los Directores de Prestaciones Médicas de las Delegaciones, está el doctor Muñoz trabajando sobre esto, sí estamos tratando de cambiar el enfoque. Lo que sí es cierto también es de que eso va a afectar a mediano plazo las siniestralidades y que para los próximos años, muy inmediatos, la verdad es que eso no lo va a cambiar.

Entonces, es un padecimiento que se está presentando en México por primera vez. Lo que no sé es si más adelante lo veamos o no hoy o si no es más adelante, pero es un ejemplo muy claro de que si nosotros respondemos entonces y tenemos que darle ese aparato a todos los niños que nazcan con un padecimiento cuyo costo es 2 millones de pesos, es una decisión dificilísima. Quién toma la decisión de no dárselo. Pero si sistemáticamente lo damos, las primas que estamos ahorita en la Ley no dan para cubrir esto. Entonces, ahí estamos atorados.

Notas de Pie

Al respecto, véase Leal, F.G. y Martínez, S.C. (2002) “El cuidado de la salud y la atención de la enfermedad. Un moderno punto de cruce: la salud reproductiva” en Cuatro ensayos sobre calidad clínica de la atención. El caso de la salud reproductiva, UAM-X, DCBS, Serie Académicos 43, pp.12-26

2 Al respecto, véase, Leal, F., G. y Martínez, S. C. (2001) “¿En la ruta del Seattle sanitario? La Organización Mundial de la Salud y su Informe sobre la salud en el mundo 2000”, El Cotidiano número 107, Universidad Autónoma Metropolitana – Azcapotzalco, México, D.F., mayo-junio, pp. 21-34

3 Al respecto, véase, Leal, F. G. (2002a) “El Programa Nacional de Salud 2001-2006. Imponiendo una agenda”, El Cotidiano número 114, Universidad Autónoma Metropolitana – Azcapotzalco, México, D.F., julio-agosto, pp. 100-111

4Y que alude a la salud como estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades

5 “La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar, físico, mental, social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un hecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos además del de la salud” (OMS, 1978, p. 2).

6 El País Semanal, 18 de enero, 2004

7Ibid.

8Ibid.

9 Ibid.

10 No es casual que en su reciente informe Insuring America`s Health: Principles and Recommendations, (2004) el prestigiado Institute of Medicine (IOM), proponga al presidente Bush y al Congreso, la extensión de la cobertura médica a todos los ciudadanos de la Unión en un plazo que debería ser cumplido al año 2010. Y es que, según el Informe, entre el 2000 y el 2004, el número de ciudadanos sin cobertura creció de 39.4 millones a 43. Ello significa que, al día de hoy, un 17.2 por ciento de las personas menores de 65 años carecen de cualquier seguro de salud.

11Evidencia la importancia global de este “mercado”, el hecho de que apenas a principios de enero del año 2004, la Comisión Europea aprobó una directiva dirigida a crear entre 2007 y 2010 un auténtico mercado interior en el sector servicios de la Unión Europea. Bruselas busca armonizar exigencias y eliminar las trabas burocráticas que cortan la expansión transfronteriza, para incrementar calidad y competitividad creando empleo y riqueza. Del sector terciario depende no menos del 50 por ciento del PIB y del 60 por ciento del empleo de los quince países que componen la Unión. La Comisión estima que un perfecto funcionamiento de todo el sistema podría más que doblar el actual 1.8 por ciento del crecimiento del PIB que se atribuye a la desaparición de fronteras vigente desde 1993. La Comisión actúa movida por la constatación de que, tras más de una década de funcionamiento del mercado interior, empresas y consumidores europeos sienten que hay una gran diferencia entre las ambiciosas declaraciones políticas y la realidad cotidiana. Su opinión es que las empresas se encuentran atadas por las restricciones nacionales arcaicas, excesivas y violadoras de la legislación comunitaria. La directiva aprobada cubre todos los servicios, menos los proporcionados por las autoridades, y algunos que operan conforme a otras directivas, como los financieros, las telecomunicaciones y el transporte. Queda incluida en la directiva la provisión de servicios en distribución, construcción, ocio, tecnología de la información, publicidad, agencias de empleo, servicios de seguridad y sanitarios y los de profesiones liberales. El País, 14 de enero, 2004.

12.En una entrevista reciente, Paul Herrling, director de investigación de Novartis (quien dirige a más de 3 mil científicos con un presupuesto de mil millones de dólares anuales sólo para buscar nuevos fármacos), respondió a la pregunta de si estima que hay una “crisis en la investigación farmacéutica” que: “En algunas empresas sí. Todos los medicamentos que hay actualmente en el mercado están relacionados con sólo 140 dianas u objetivos biológicos (enzimas, receptores). Todos estábamos trabajando en estas dianas que están relativamente bien descritas. También, en las grandes áreas del mercado mucha gente estaba haciendo compuestos similares continuamente y ganaban mucho dinero. Esto ya no será posible en el futuro, por el tema del gasto sanitario. Al principio de la regulación lo importante era la seguridad, luego hubo que demostrar la eficacia y ahora las agencias de la regulación están pidiendo que los nuevos medicamentos demuestren un beneficio médico adicional, o sea superioridad respecto a los anteriores. Va a ser mucho muy difícil registrar medicamentos similares entre sí”, El País, 14 de enero 2004.

13 La Jornada, 14 de octubre.

14 Tampoco el Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos que opera la Secretaría de Salud del actual Gobierno del Distrito Federal ha incorporado políticas clínicas alternativas para la mejora de sus pacientes y los médicos que los asisten. En rigor, se trata de una estrategia de gestión social dotada de algunas intervenciones médicas (GDF, 2004).

15 Pp. 14-16

16 Pp. 31-32

17 Pp.31-32-33 y 67-68-69.

18 P.7

19 P. 6

20 Pp. 29-31

21 P. 3.

22 Pp.29-31

23 P. 85

24 Pp.42-43.

25 P. 30.

26Reforma, 27 de abril, 2004

27 Reforma, 24 de febrero, 2005

28 P.85

29p.19-22

30 El País, 22 de diciembre, 2003. El nuevo Programa Común contempla también una Ley de Calidad para el Modelo Sanitario, en la que se establece que se prioriza la “`promoción y protección de la salud, la prevención de la enfermedad, la asistencia sanitaria y la adaptación del sistema a las enfermedades crónicas. Para tal propósito se creará la Agencia de Salud Pública de Cataluña”. El Programa alude, igualmente, a las “visitas de diez minutos” y, de acuerdo a las cuales, los “centros de Atención Primaria se convertirán en el centro del sistema sanitario. Toda vez que el gran reto es “elevar el tiempo de las visitas desde los seis minutos actuales hasta un mínimo de diez minutos”. Y se insiste en que el nuevo Gobierno “tendrá como prioridad establecer tiempos máximos de lista de espera inferiores a seis meses para intervenciones quirúrgicas de enfermedades no graves y hacerlas más transparentes con registros centralizados”. Finalmente, el Programa Común se refiere a la introducción de “criterios en la organización del sistema basados en la calidad y la eficiencia”, El País, 12 de diciembre 2003.

31El País, 13 de enero, 2004

32El País, 14 de junio, 2004. Véase, también, The Economist, “The voters take their revenge”, June 19th-25th, 2004, p.49-50.

33 Pp.94-99

34Pp.104-109

BIBLIOGRAFÍA

British Medical Journal (2004) “Preventive model of health care needed, says King’s Fund”, 328 (7441), 20 March, UK

Córdova, C., A.; Leal, F., G. y Martínez, S. C. (1988), “La salud en crisis: un balance sexenal”, La Jornada Semanal, 7 y 14 de febrero, México, D.F.

Consorcio Hospitalario de Cataluña. Consultoria i Gestió S.A CHC (2002) Sistemas integrados y separación de funciones. Proyecto de desconcentración de servicios de atención. AMGD, mayo, México, D.F.

Diario Oficial de la Federación (DOF) (2004) Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud , 5 de abril, México, D.F.

Frenk, J; Gómez Dantes, O y Knaul, F (2004) “Salud: Un Diagnóstico”, Nexos, número 317, pp. 71-77, mayo, México, D.F.

Fundación Mexicana para la Salud (1995) Economía y Salud. Propuesta para el avance del Sistema de Salud de México. Informe Final, México, D.F.

Fundación Mexicana para la Salud (2001) La reforma de la salud en México, México, D.F.

Gobierno del Distrito Federal (GDF) Secretaria de Salud (2004) Programa de Trabajo 2004, enero, México, D.F.

Gutierrez Trujillo, G. (1989). “El ejercicio integral de la medicina”, Gaceta Médica de México, Vol.125, Nos. 1-2, Ene-Feb, México, D.F.

Hernández Llamas, H. (1984) La Atención Médica Rural en México 1930-1980, IMSS, Colección Salud y Seguridad Social, Serie Manuales Básicos y Estudios, México, D.F.

Instituto Mexicano del Seguro Social-Solidaridad (2000), Diagnóstico de Salud de las Zonas Marginadas Rurales de México. Prioridades y resultados 1991-1999, México, D.F.

Instituto Mexicano del Seguro Social (2001) Versión Taquigráfica de la Sesión del H. Consejo Técnico del IMSS Celebrada el 22 de Agosto, México, D.F.

Instituto Mexicano del Seguro Social-Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social (2002) Proceso de Mejora de Medicina Familiar, abril. México, D.F

Instituto Mexicano del Seguro Social (2002) Programas Integrados de Salud. Proyecto Estratégico 2001-2003. Síntesis Ejecutiva, abril, México, D.F.

Instituto Mexicano del Seguro Social (2002a) Reorganización de los servicios de atención a la salud. Política de desconcentración en el IMSS, Dirección de Prestaciones Médicas, Coordinación de Planeación y Desarrollo, México, D.F.

Instituto Mexicano del Seguro Social (2003) Informe de Resultados Enero-Junio 2003, Dirección de Prestaciones Médicas, México, D.F.

Instituto Mexicano del Seguro Social (2004) Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2003-2004, México, D.F.

Institute of Medicine (IOM) (2004) Insuring America`s Health: Principles and Recommendations, Estados Unidos.

Johnson, M. (2004) Speech by Melanie Johnson MP, 20 October 2004: Public Health-Prevention or Cure?, disponible en http:/www.dh.gov.uk/NewsHome/Speeches/SpeechesList/SpeechesArticle/fs/en?CONTE… (Citado el 28 de marzo de 2005), Reino Unido.

Leal, F., G. y Martínez, S. C. (2001) “¿En la ruta del Seattle sanitario? La Organización Mundial de la Salud y su Informe sobre la salud en el mundo 2000”, El Cotidiano número 107, Universidad Autónoma Metropolitana – Azcapotzalco, mayo-junio, pp. 21-34, México.D.F.

Leal F.G. y Martínez S.C. (2002) “El cuidado de la salud y la atención de la enfermedad. Un moderno punto de cruce: la salud reproductiva” en Cuatro ensayos sobre calidad clínica de la atención. El caso de la salud reproductiva, UAM-X, DCBS, Serie Académicos 43, México, D.F.

Leal, F., G. (2002) “La paradoja entre gasto incrementado y creciente insatisfacción”, El Cotidiano número 112, Universidad Autónoma Metropolitana – Azcapotzalco, marzo-abril, pp. 5-28, México, D.F.

Leal, F. G. (2002a) “El Programa Nacional de Salud 2001-2006. Imponiendo una agenda”, El Cotidiano número 114, Universidad Autónoma Metropolitana – Azcapotzalco, julio-agosto, pp. 100-111, México, D.F.

Leal, F., G. (2002b) “Pasaporte al fracaso. El foxismo como tradopriísmo social. 16 apuntes sumarios sobre un gobierno del ‘cambio’ que se traicionó en sólo cuatro meses”, El Cotidiano número 111, Universidad Autónoma Metropolitana – Azcapotzalco, enero-febrero, pp. 92-98, México, D.F.

Leal, F. G. (2003) Evidencia para las políticas, Imágen Médica, México, D.F.

Leal, F. G. (2004) La Política Pública de Salud y Seguridad Social en México y el Mundo (1996-2000), UAM-X, DCBS, Serie Académicos 43, México, D.F.

Leal, F. G. (2004a) Retos del Sistema Nacional de Salud después del foxismo, Reporte de Investigación 103, UAM-X, DCBS, DAS, septiembre, México, D.F.

Leal, F. G. (2004b) “Seguir defendiendo el Régimen de Jubilaciones y Pensiones de los trabajadores del IMSS. Cuatro breves apuntes”, en Clara Brugada Molina (Coordinadora) Sistema de Pensiones en México. Presente y Futuro, Grupo Parlamentario del PRD, Cámara de Diputados, Congreso de la Unión, LIX Legislatura, abril 2004, pp.97-103.

Leal, F. G. (2004c) “¿Ajuste o “reforma” de la salud y de la seguridad social?”, Trabajadores, No. 40, enero-febrero, pp. 48-52, México, D.F.

Leal, F. G. (2004d) “Five notes about Health Care in México”, Voices of Mexico, 68, september, pp. 17-22, México, D.F.

Leal, F. G. (2005) 2000-2002 ¿”Cambio” o continuidad? Salud y seguridad social en el foxismo, UAM-X, DCBS, Serie Académicos, en prensa, México, D.F.

Leal, F. G. (2005a) 2003-2004 Más de lo mismo, pero mucho peor. Salud y seguridad social en el foxismo, UAM-X, DCBS, Serie Académicos, en dictamen, México, D.F.

Leal, F. G. (2005b) 13 Fugaces Anotaciones sobre un Proyecto de Saliva: el Fraudulento “Seguro Popular” del Foxismo, Asamblea Legislativa del Distrito Federal, Comisión de Salud y Asistencia Social, 31 de enero, en prensa, México, D.F.

Levy, S. (1994) “La pobreza en México”, en Velez, F, (comp.) La pobreza en México. Causas y Políticas para Combatirla, El Trimestre Económico, 78, FCE, pp. 15-112, México, D.F.

Levy, S. (2003) IMSS. Informe de la Dirección General. XCII Asamblea General Ordinaria, México, D.F. 26 de mayo

Levy, S. (2004) IMSS. Informe de la Dirección General. XCIV Asamblea General Ordinaria, México, D.F. agosto.

Martínez, S.C. y Leal, F., G. (2000) “Población y salud en México. Perspectivas de fin de siglo”, Reporte de Investigación No. 84, UAM-X, DCBS, DAS, enero, México, D.F.

Martínez, S. C. (2002) “De qué se muere en México”, El Cotidiano número 112, Universidad Autónoma Metropolitana – Azcapotzalco, marzo-abril, México, D.F.

Martínez, S. C. y Leal, F., G. (2004) “Sobre la calidad clínica de la atención: el problema de la relación médico-paciente”, Anales Médicos, Volumen 48, Número 4, Revista de la Asociación Médica del American British Cowdray Hospital, octubre-diciembre 2003, México-DF.

National Health Service (1997) The New NHS. Modern. Dependable (White Paper), Department of Health, Reino Unido.

Organización Mundial de la Salud (OMS) (1976) Constitution of the World Health Organization, World Health Organization, Basic Documents, 26a edición. Ginebra.

Organización Mundial de la Salud (OMS) (1978) Atención primaria de la salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978, Ginebra.

OMS (1986) Carta de Ottawa para la promoción de la salud, Ginebra.

Ross-van Dorp, C. (2004) Speech to be given by the State Secretary of Health, Welfare and Sport, at the opening of the integrated Care conference, 18 de noviembre, La Haya.

Secretaría de Salud (2004) “El componente preventivo, prioritario en la reforma del Sistema de Salud”, Comunicado de Prensa No.084, 21 de abril.

Secretaría de Salud (2004ª) Salud: México 2003, julio, México,D.F.

Soberón, G. et al, (1983) Derecho Constitucional a la Protección de la Salud, Miguel Angel Porrúa, México, D.F.

Subirats, J. (2004) ¿Podemos utilizar los instrumentos de evaluación como palanca de gobierno del sector público? IX Congreso Internacional del CLAD sobre las Reformas del Estado y la Administración Pública, 2-5 noviembre, Panel: La evaluación y el nuevo papel de las administraciones públicas, Madrid.

Vaticano (1990) Pastoral de la Salud, Ediciones Don Bosco, S.A., México, D.F.

Villafaña, Guiza, L.M. (2000) La modernización de la Medicina en la Seguridad Social, Fundación Rafael Preciado Hernández, A.C., Documentos de Trabajo 59, México, D.F.

Walzer, M (1983) Spheres of Justice. A Defense of Pluralism and Equality, BasicBooks, HarperCollinsPublishers, Estados Unidos.

World Bank (2001) Mexico. A Comprehensive Development Agenda for The New Era, Chapter 19. Reform of the Mexican Healthcare System, pp 409-446, Washington, D.C.

World Health Organization (WHO) (2000) The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance, Ginebra

World Health Organization (WHO) (2002) The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healty Life, Ginebra

Diarios

El País

La Jornada

Reforma

Suplementos

El País Semanal

La Jornada Semanal

Revistas

Anales Médicos

British Medical Journal

Gaceta Médica de México

El Cotidiano

Nexos

The Economist

Trabajadores