Parte 10

SEIS RETOS PARA PERSUADIR

Vista desde el IMSS, nuestra seguridad social muestra un conjunto de retos que reclaman atención urgente.

Tres primeros retos: cobertura, situación de la mujer y afiliación voluntaria

De acuerdo al Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la Situación Financiera y los Riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2002-2003:
“la proporción de familias no cubiertas por la seguridad social es muy grande. En diciembre de 2002 los derechohabientes y solidariohabientes cubiertos por el régimen ordinario del IMSS y el Programa IMSS-Oportunidades representaban el 51.4% de los habitantes del país, lo que significó una disminución con respecto al 52.4% observado en 2001.
El porcentaje de asegurados permanentes con relación a la población económicamente activa (PEA) llegó a 25.8% en el último trimestre de 2002, habiendo tenido un máximo de 27.1% al final de 2000.
Hoy día aproximadamente 10 millones de trabajadores se encuentran en riesgo de llegar al 2025 sin derecho a pensión y a seguro médico” (p.4).
Mención especial merece la situación de la mujer. En el año 2000, señala el Informe,
“cerca del 60% de la PEA masculina no contaba con ningún tipo de seguridad social, mientras que aproximadamente el 50% de las mujeres de este grupo estaban en la misma situación” (p.5).
El Informe también alude a otra problemática de fondo en la cobertura. Afirma que:
“un fenómeno observado en los últimos dos años es que a pesar de la menor afiliación de trabajadores, se mantiene el crecimiento de los asegurados totales.
A diciembre de 2002 se llegó a 15 millones 130 asegurados totales, para un crecimiento de 2.5% con respecto a 2001.
Entre 1995 y 2002 prácticamente se ha duplicado el número de trabajadores no asegurados.
Sin embargo, este crecimiento se debe en su mayor parte al de los estudiantes, que pasan de 712 mil en 1991 a 2.42 millones en 2002.
La afiliación voluntaria no ha crecido en forma importante. Si se considera que una gran parte de estas afiliaciones voluntarias son de personas que habiéndose separado de su empleo continúan el pago de contribuciones con la expectativa de devengar una pensión, el nivel de afiliación voluntaria al IMSS es sumamente bajo para el tamaño de país.
Entre 1988 y 2001 el crecimiento de la afiliación voluntaria es de prácticamente cero (0.4%)” (p.6).
Hay que agregar que, según el Informe, el Instituto determinó nuevos coeficientes familiares por entidad federativa y que aplicando el nuevo coeficiente familiar de 1.9052 beneficiarios por cada trabajador asegurado, la población beneficiaria sería inferior en casi 5 millones de personas.
Así, el Informe establece que:
“para el 2003 el número total de derechohabientes del IMSS se ubicaría en 42.5 millones de personas” (p.14).

Otros tres retos más: mercado laboral, fenómeno migratorio y envejecimiento

El Informe comunica que en el año 2002:
“el tamaño de la PEA era de 41 millones de personas, compuesta de 26.8 millones de hombres y 14.1 millones de mujeres” (p.22).
Un tamaño ciertamente prometedor para un país que pudiera garantizarle empleo.
Pero el peso del fenómeno migratorio, contribuye a complejizar el cuadro de retos de la seguridad social. El Informe reconoce que:
“las pautas migratorias se han transformado, pasando de un patrón rural-urbano, con pocos destinos, a una mayor diversificación de los movimientos, donde cobran relevancia los urbano-urbano, metropolitano-urbano, rural-urbano-metropolitano, rural-rural y nacional-internacional” (p.28).
No menos relevante es el reto que plantea el cambio demográfico relacionado con el crecimiento de la población mayor de 65 años. El Informe asegura que el tamaño de este grupo, cerca de 5 millones de personas, podría:
“duplicarse o triplicarse dentro de unos veinte años” (p.36 y ss).
Hay que agregar que, venturosamente, El Informe ya se ocupe de los temas de la discapacidad.       

EL GOBIERNO RESPONSABLE SOLO PUEDE SER PERSUASIVO

Todos estos retos demandan un gobierno responsable que diseñé un marco viable y consensuado para resolverlos y no un gobierno antipersuasivo que pudiera intentar servirse de ellos más para buscar amedrentar a la ciudadanía que para enfrentarlos democráticamente.
Las buenas políticas anticipatorias siempre son persuasivas y consultadas: nunca jamás impuestas e intimidatorias. 
Todo esto acontece, además, en un cuadro mundial en que al decir de la propia Organización Internacional del Trabajo (OIT)*, el gran reto persuasivo y técnico consiste en considerar que:
“los servicios de utilidad pública son servicios esenciales que cumplen una función vital para el desarrollo socioeconómico, puesto que inciden enormemente en la salud y la supervivencia de los seres humanos.
Aún queda mucho por hacer, sobre todo en los países en desarrollo, para facilitar el acceso a estos servicios al segmento más amplio posible de la población.
Algunos de estos cambios, fruto de la globalización, han entrañado ajustes en las condiciones de empleo y la prestación de servicios.
Intensificar el diálogo social puede resultar útil en este proceso”.

* Conclusiones sobre los retos y las oportunidades que se plantean a los servicios públicos, Ginebra, 19-23 de mayo de 2003

UN GRAN RETO PARA ACTUAR

Sin duda, los retos son enormes. Pero no son sólo retos financieros, tal y como han pretendido establecer los controversiales diagnósticos del foxismo.
Con el debido reconocimiento a todos los expertos y técnicos que han participado en estos trabajos, me refiero muy especialmente a la orientación primordialmente financiera presente en la serie de Informes que viene difundiendo el IMSS de Levy (como resultado de las reformas del 2001), pero también en el Programa Nacional de Salud de Julio Frenk (y sus visiones sobre la macroeconomía y salud) así como en la reciente iniciativa de la SHCP: Una propuesta de Reforma al ISSSTE.
Sin duda, estos constituyen apenas un grupo de retos. Aunque, en materia de políticas de salud y seguridad social, el gran reto consiste en revertir definitivamente la inercia en que, los últimos 18 años de tardopriísmo y los 3 que lleva cumplidos el gobierno del “cambio” que encabeza Vicente Fox, han abandonado al sector salud.
También es cierto que en todos estos años se ha mantenido incólumne la política económica diseñada por Salinas de Gortari.
Simultáneamente las políticas sociales activas han virtualmente desaparecido a cambio de los programas “parche”, asistencialistas y focalizados como Oportunidades (antes Progresa).
Incluso, en el IMSS, 275 mil familias ya reciben la atención del componente de salud de Oportunidades (paquete básico) en el régimen ordinario: ¡como si médicos y enfermeras no tuvieran suficientes enfermedades que atender!
Y PREVENIMSS ya ha distribuido más de 5 millones de Cartillas de Salud: ¡Como si el proceso de mejora de la medicina familiar no tuviera suficiente con los seis principales motivos de consulta!
Pero es claro que lo que la población demanda desde las elecciones federales de julio del 2000 es trabajo y, en esta medida, seguridad social.
Demandan servicios de salud integrales y resolutivos, no parches asistencialistas temporales y meramente preventivos como los paquetes básicos o “esenciales”.
Además de los serios problemas de calidad, el gran reto que demanda urgente atención a través de políticas sociales activas de salud y seguridad social puede ilustrarse de la siguiente manera.

LA VERTIENTE CURATIVA Y SUS LABERINTOS EN EL MÉXICO ACTUAL

¿Con qué atención médica profesional (hablando exclusivamente del universo alopático) cuenta hoy día la población popular urbana? ¿Qué políticas están diseñadas para ella? ¿De que alternativas dispone?
Revisemos el mapa actual de la oferta.
Una primera subdivisión separa a los dos grandes subsectores que constituyen el Sistema Nacional de Salud (SNS) en público y privado.
Aunque dentro de cada uno de ellos, es preciso introducir relevantes distinciones.
El subsistema público está constituido por instituciones de la seguridad social y aquellas que atienden a la población abierta (o no derechohabiente).
En el subsistema privado, los cambios ocurridos en el curso de las tres últimas décadas han terminado por delinear, al menos, los tres siguientes espacios:

El espacio de la atención médica de alto precio.En la parte más alta (supuestamente en calidad, e indudablemente en costos) de esta estructura, encontramos los grandes y prestigiados centros hospitalarios, atendidos por médicos especialistas que prestan sus servicios dentro o en torno a ellos.
La gran visibilidad de esta oferta no porta la adecuada regulación sectorial y su acceso es bastante restringido por causa de sus elevados precios.
Se trata de los complejos hospitalarios del tipo de los que suele agrupar la Asociación Nacional de Hospitales Privados o la Asociación Mexicana de Hospitales.
En este ámbito operan los seguros de Gastos Médicos Mayores, cuya cobertura se estima en unos tres millones de pólizas a nivel nacional.
El espacio de la medicina prepagada. En el plano inmediatamente inferior se ubica este segundo componente de la oferta privada del SNS.
Se trata de un mundo relativamente reciente que tiende a configurarse sobre la base de las nuevas modalidades de aseguramiento privado conocidas como Instituciones de Seguros Especializadas en Servicios de Salud, (ISES).
Con frecuencia, opera como oferta complementaria a los grandes y prestigiados centros hospitalarios apenas mencionados.
El espacio de la medicina más precaria.En el fondo de esta estructura se encuentra el tercer componente de la oferta privada. Su relación con la atención de los grupos de la población popular urbana es directa.
Esta medicina dibuja un fenómeno de creciente magnitud que ha permanecido fuera de la mirada profesional de quienes estudian el problema de las coberturas de atención médica.
 Y aún peor, ha permanecido casi completamente al margen de la responsabilidad regulatoria de las autoridades sectoriales.
Estoy hablando de esa modalidad de atención médica privada que se presta en pequeños consultorios y casas habilitadas a manera de precarios centros de salud, que se encuentran esparcidos a lo largo y ancho de las ciudades y también de algunos poblados rurales no demasiado dispersos.
Este tipo de servicio se caracteriza por operar con la tecnología más elemental, muy baja resolutividad médico-clínica e incierta calidad, pero a precios relativamente bajos.
Ello la coloca al alcance de las poblaciones populares urbanas y de algunos segmentos rurales.
Su gestación data de las décadas finales del siglo XX; de mediados de los años ochenta. Ha crecido a gran velocidad y aún cuando su magnitud exacta sea difícil de calcular, no hay duda de que se encuentra cada vez más extendido.
De continuar las tendencias actuales, podría pensarse que este espacio llegará a ser el principal destino laboral para buena parte de los médico del futuro.
En este espacio de atención emergente han venido a confluir, en forma tan espontánea como desregulada, cierta demanda y cierta oferta, ambas ignoradas hasta ahora por los responsables de la función pública: la demanda de atención médica de los enfermos de escasos recursos y la oferta de servicios por parte de los médicos.
 Ello parece haber ocurrido de la siguiente manera.
A lo largo de las últimas dos décadas, en las cuales las políticas de salud tendieron a desresponsabilizarse de la atención de la enfermedad, un creciente número de pacientes de bajos niveles de ingreso fue quedando abandonado a su suerte.
Coincidentemente, en el mismo período, las 82 escuelas y facultades de medicina con que cuenta el país, generaron un continuo flujo de egresados, impedidos de continuar su formación profesional en las instituciones públicas -por la vía tradicional de las residencias médicas- o para continuar prestando en ellas su servicio al término de su preparación.
Con el tiempo, estos médicos y estos pacientes al margen de las instituciones públicas, de las privadas de alto nivel y de la “novedad” que porta la medicina prepagada, empezaron a encontrarse en este nuevo espacio, quizá de dudosa calidad pero que ofrece para unos una alternativa de atención y para otros de ocupación, y que alivia en algo la presión sobre la mermada red pública.
Como suelen decir médicos, enfermeras y profesionistas afines de las grandes instituciones públicas nacionales: “nos ayudan a desinflar la demanda”.

ALGUNAS EVIDENCIAS QUE PODRÍAN CONTRIBUIR A DOCUMENTAR EL FENÓMENO

El documento Salud México 2002 de la Secretaría de Salud (2003) afirma que:
“por lo que toca al gasto privado en salud cabe mencionar que como porcentaje del gasto total en salud, el gasto privado en México es de 58%. El gasto privado per cápita ascendió en 2002 a 1.875 pesos.
Si se desagrega por componentes, se observa que el gasto privado se concentra en atención ambulatoria (43%) y medicamentos (38%).
Cabe señalar que el gasto en medicamentos se ha incrementado de manera muy importante en los últimos diez años, a expensas del gasto en atención ambulatoria.
El gasto privado en atención hospitalaria se ha mantenido más o menos constante, concentrando alrededor de 18 % del gasto privado total en salud en la última década” (p.16). 
Por su parte en el ya citado Informe del IMSS 2002-2003 se confirma que:
“la evolución del Indice Nacional de Precios al Consumidor (INPC) y el Indice Nacional de Precios de Medicamentos (muestra) que, para el período 1995-2003, el aumento en el segundo es casi dos veces el primero”. (p.84)
Y extrapolando la información que proporciona el propio Informe IMSS, cabría preguntar ¿cuánto podría costar poner a disposición del fenómeno antes descrito, el paquete integral de atención médica que cubre el Instituto?
El Informe señala que:
“para el período enero-diciembre de 2002 el gasto total de servicios de salud fue de 84,875.54 millones de pesos.
Casi uno de cada dos pesos se erogó para la atención de camas en los hospitales, 17.4% para la atención de urgencias, 23.3% para las consultas de medicina familiar y 13.6% para las consultas de especialidad.
Para el cálculo del costo de la atención hospitalaria se procedió a agrupar los egresos hospitalarios de 2002 en Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) con una erogación de casi 40,560 millones de pesos” (pp. 79-80).
Según el Informe es claro, además, que:
“la atención hospitalaria de los padecimientos calificados de alto impacto económico y clasificados como riesgos institucionales consume el 6.7% del presupuesto hospitalario y, sumando la atención ambulatoria, este porcentaje alcanza el 12.7%” (p.83).
Lo que demuestra que:
“la mayor proporción del gasto en salud durante 2002 se dedicó a la atención hospitalaria de problemas de salud de mediana y baja complejidad, que correspondieron al 46.13 del total de egresos hospitalarios” (p.85).
Esta conclusión del Informe -una prueba, en sí misma, de la baja efectividad y desperfilamiento del gasto hospitalario institucional-, puede contribuir también a iluminar aquello que se “ahorra” la lógica inercial del SNS con el trabajo de esos médicos y la atención de esos pacientes, al no poner a disposición del fenómeno antes descrito, el paquete integral de atención médica que actualmente cubre el IMSS.
Finalmente, en su documento México, Estrategia de Asistencia para el País 2003-2005, p.93,  el Banco Mundial* observa que:
“el sector privado de atención a la salud requiere de un significativo incremento en su eficiencia. El número de personas aseguradas de forma privada ha crecido rápidamente, pero la cobertura continua siendo reducida; sólo el 4% de la población cuenta con seguros médicos privados y un grupo mucho más grande paga los servicios médicos con sus propios recursos. Se estima que el sector privado cuenta con alrededor de 2,500 hospitales y realiza un tercio de todas las actividades médicas en el país. Los hospitales privados son típicamente de reducido tamaño (la gran mayoría tiene menos de 15 camas) y cuentan con equipo médico limitado”.
Y por lo que toca a los enfoques básicamente financieros de los Informes del foxismo, será siempre más que oportuno recordar las recientes palabras de Yannick D’Haene, jefe del Servicio de Desarrollo, Comunicación e Investigación de la Asociación Internacional de Seguridad Social (IASS):
“el déficit del seguro contra enfermedades en Francia es del orden de 10 mil millones de euros y, sin duda, es mejor tener un déficit alto que permita financiar programas de salud, que dejar morir a la gente por beber agua que no es potable”.
O como, contradiciendo abierta y francamente los “diagnósticos” sanitarios del foxismo, advirtiera recientemente Christopher Daykin, jefe de la Oficina Actuarial del Reino Unido y presidente de la Asociación Internacional de Actuarios:
“la situación del IMSS no obliga a tomar acciones inmediatas, pues aún no está en riesgo su viabilidad. No creo que esté en una crisis. Los problemas que enfrenta son de largo y no de corto plazo. Son situaciones que enfrentan muchas instituciones de seguridad social en el mundo”.  
Y agregó:
“no veo que el IMSS tenga algún problema de solvencia que requiera que fuera rescatado, aunque sí tiene desafíos estructurales de largo plazo.
 La contratación externa de servicios puede reducir costos, pero tiene que examinarse con cuidado para asegurar que no afecte la calidad del servicio. Reino Unido lo hizo para mejorar la calidad, no para generar ahorros. 
Un problema urgente del IMSS consiste en aplicar una estrategia que mejore la calidad de los servicios; un fortalecimiento de imagen para generar la confianza pública” .

RETOS QUE DEBIO HABER ENFRENTADO EL FOXISMO PARA MATERIALIZAR SU OFERTA DE CAMBIO

La Ley del IMSS de 1997 creyó haber encontrado fórmulas para atraer a la población popular urbana.
Sin embargo, las dudas que desde entonces se abrigaban sobre la viabilidad del diseño propuesto sólo se han confirmado.
En general, el impacto de la Reforma de 1997 sobre la mejora en los servicios médicos institucionales es nulo. La Reforma no mejoró nada: la inercia persiste y el nivel de calidad –a pesar de la labor de médicos, enfermeras, profesiones afines y administradores- no se ha elevado respecto a los indicadores que instrumentó el PIC.
Hay que agregar que el Seguro de Salud para la Familia, una de las innovaciones que aportó ese cambio legislativo dirigido al aseguramiento de poblaciones no asalariadas, reportó durante el 2002 una incorporación de apenas 114 mil 500 personas (que no familias).
Después de 6 años de operación de la reforma del IMSS, este seguro contabilizaba sólo 336 mil 996 seguros.
Pero según la información recabada por la Encuesta Nacional de Empleo (para los años de 2001 y 2002) el monto de personas que laboraban en el denominado sector no estructurado de la economía se estimó en poco más de 10 millones de trabajadores.
En mayo del 2003, el presidente Fox suscribió el Decreto por el que se expide la Reforma a la Ley General de Salud en Materia de Protección Social, legalizando el Seguro Popular.
Sus graves problemas de diseño anticipan que enfrentará dificultades muy serias de recursos e infraestructura para garantizar, en el mejor de los casos, las 105 intervenciones de atención médica con calidad (que en realidad son básicamente preventivas) que se ofertan en su paquete de beneficios.
Pero aún si se dispusiera de todos esos recursos e infraestructura, lo cual es altamente improbable, en las mejores condiciones de operación, ese engendro, que ni es “seguro” ni es “popular”, deberá aún demostrar que puede sortear la selección adversa que caracteriza a los modelos de atención administrada (managed care).
Pero para fines prácticos, más allá del magro beneficio que pudieran obtener de las medidas preventivas que les destina la SSA vía los “paquetes básicos”, es claro que las posibilidades reales de población informal urbana para obtener atención médica parecen reducirse, por ahora, y hasta donde sus reducidos ingresos lo permitan, al espacio de la medicina más precaria, antes descrito.
Habrá que reflexionar sobre si este es el orden de cosas al cual médicos y pacientes aspiran.
Este es el tamaño del reto y, después de 35 meses de puras iniciativas financieras, de un gobierno que se soñó del “cambio”, ese reto sigue estando a la disposición del gobierno responsable que lo suceda.