Anexo III

Es cierto que el texto constitucional y la ley reglamentaria no fijan reglas claras sobre como los no-asegurados pueden exigir el cumplimiento de este derecho porque no se define el sujeto obligado de garantizarlo. Sin embargo, no es preciso que los no-asegurados son sujetos de acciones “asistenciales” ya que el concepto mismo de derecho excluye esta connotación. Lo que hay es una sistemática violación del artículo 4 constitucional y varias de las demandas sobre el particular han sido ganadas por los demandantes.
Se reconoce la insuficiencia de los recursos destinados a la salud pero al no distinguir los recursos públicos de los privados se soslaya el gravísimo déficit público en este rubro (en total se dedica 2.6% del PIB con 0.74% para la población no-asegurada y el 1.86% para seguridad social) que es la explicación de la crisis de estas instituciones.
Esto también explica el incremento porcentual de la nómina respecto al gasto total.
Está explícito en el texto (p. 7) que se pretende vincular las aportaciones del Estado con la demanda de servicios y no con la oferta de servicios. ..sin importar… la institución o dependencia, pública, social o privada, que preste el servicio. Esta formulación parece basarse en la visión de mercados de salud y de libre competencia, tomado del pensamiento económico neoclásico.
Si esto es cierto, se deduce que no se pretende fortalecer y ampliar las instituciones públicas ni darles un papel central en la prestación de los servicios, sino dejar que el mercado asigne los recursos públicos a la “empresa” prestadora más competitiva.

2. El nuevo marco conceptual.
Me parece claro que el marco conceptual que subyace en la iniciativa es el “pluralismo estructurado”, promovido desde varios años por ti, con la separación de la regulación, el financiamiento y la prestación de servicios, que es la condición necesaria para introducir la competencia de mercado entre los administradores de fondos y entre los prestadores.
La iniciativa complementa, de esta manera, la creación de los ISES (Instituciones de Seguros Especializadas en Salud) y, la próxima autonomía del fondo de salud del IMSS así como el reciente cambio en su legislación que le permite hacer convenios para usar servicios ajenos a la institución.
El Sistema del Seguro de Protección Social en Salud es, a todas luces, un nuevo fondo financiero de salud, encabezado por la Coordinación Nacional del Sistema que “ejercerá las atribuciones de la Secretaría de Salud en este campo”. O sea, es una nueva instancia con alto grado de autonomía, presidida por un titular nombrado por el Presidente.
Esto, junto con la descentralización operativa de la prestación de servicios a los OPDS estatales, restringiría la función de la Secretaría de Salud federal a la regulación del sistema de salud. Aunque en abstracto puede parecer una función clave, que garantizaría su buen funcionamiento, donde se ha intentado se ha mostrado bastante ineficaz con un alto grado de indefensión de los usuarios por la complejidad de los actos médicos.

3. Sobre la inclusión y exclusión social en la iniciativa
En primer lugar resultan excluidos todos aquellos que no contribuyen a ningún seguro y no queda claro que pasaría con las 14 intervenciones que actualmente son gratuitas. En segundo lugar la nueva redacción del artículo 35 introduce dos restricciones nuevas: se restringen “los servicios a la población en general” a los residentes del país y se condiciona el acceso de los derechohabientes de las instituciones de seguridad social a ellos a la suscripción de convenios; y se supeditan la universalidad y la gratuidad a criterios “fundados en las condiciones socioeconómicas de los usuarios” (antes sólo se refería a la gratuidad y no a la universalidad).

En tercer lugar está previsto que los beneficiarios pueden perder definitivamente el derecho de contratar el SPSS en caso de proporcionar información falsa.

4. Sobre la cobertura de servicios de los beneficiarios del SPS
Con la referencia a un sistema universal y equitativo generalmente se entiende que todos tienen derecho a los mismos servicios ante la misma necesidad. El texto del nuevo título de la iniciativa abre diciendo “El Estado garantizará la protección social en salud” (art. 77′ l). Con ello define el sujeto responsable de garantizar este derecho y, aparentemente, llena el vacío del artículo 4 constitucional.
Sin embargo sigue “.. entendida ésta como los servicios esenciales definidos por el Consejo de Salubridad General”. Es decir, el SPSS sólo garantiza los llamados servicios esenciales y los medicamentos correspondientes que son mucho menos que los ofrecidos por los institutos de seguridad social. Preocupa que estos servicios se restringen a 78 intervenciones, muchas de ellas actualmente gratuitas. Además no queda claro respecto a qué intervenciones se aplicaría la “cuota reguladora”, que entiendo como un copago.
En cuanto la iniciativa deja abierta la posibilidad de que las entidades federativas incluyan otras intervenciones en el seguro pagadas por ellas, estamos ante la convalidación, en una ley federal, de la diferenciación discriminatoria entre los ciudadanos sobre la base de su lugar de residencia.

Aunque se prevé un fondo especial para enfermedades de “gastos catastróficos”, éste no cubre a todos los beneficiarios, ni a todas las causas. Deja un margen importante de incertidumbre que los criterios generales para el uso del fondo no sean fijados en la ley.

Esta cobertura diferenciada entre entidades federativas y entre instituciones públicas es otra restricción al artículo 4 constitucional.

5. Sobre la distribución de responsabilidades entre la federación y las entidades federativas.
En la iniciativa se hace la siguiente definición “El Sistema de Seguro de Protección Social en Salud son las acciones de protección social en salud que provean los Regímenes Estatales del Seguro de Protección Social en Salud” (art. 77″ 2). El artículo 77″ 5. establece la distribución de competencias entre la Federación y las entidades federativas. En resumen consiste en conferir las decisiones fundamentales, el control y la evaluación del SSPSS al Ejecutivo Federal y responsabilizar a las entidades federativas del cumplimiento de las obligaciones señaladas en la Ley y de la instrumentación de las decisiones de la federación. Es decir, los estados quedan con la responsabilidad política de la prestación de servicios y la obligación de garantizar los servicios esenciales, los medicamentos e insumos.
El hecho de que el ejecutivo federal define el marco organizacional de los Regímenes Estatales del Seguro de Protección Social en Salud indica que éstos tendrían autonomía respecto a las secretarías de salud estatales y que quedarían subordinados a la Coordinación nacional del SSPSS. Queda explícitamente prevista la promoción de la certificación de establecimientos de salud y la firma de convenios con otras instituciones del Sistema Nacional de Salud, incluyendo al sector privado.

El quinto transitorio establece además que en un lapso de dos años todos los establecimientos de primer y segundo nivel deben ofrecer los beneficios del seguro.

Por otra parte el Consejo Nacional del Seguro de Protección en Salud es un consejo consultivo colegiado que tiene seis representantes del gobierno federal y cinco representantes de los estados invitados por el Secretario de Salud federal.

6. Sobre el financiamiento del seguro
Una de las principales novedades de la iniciativa es plasmar en la ley las responsabilidades financieras de la federación, los estados y los ciudadanos lo que es una iniciativa positiva. En el esquema planteado le corresponde a la federación aportar una cuota social de 14.75% del salario mínimo del DF (SMDF) indexado al INPC. Sin embargo, en el noveno transitorio el pago de la cuota social queda sujeto a la suficiencia presupuestal sin limitación en el tiempo. Es decir, a pesar de estar legalizada la cuota social no hay garantía de que esta aportación se haga efectiva. La “cuota solidaria” debe alcanzar el 29.44% del SMDF y se divide en una aportación estatal con un mínimo de 7.375% del SMDF y recursos de FASSA que se calculan con base en la fórmula del Consejo Nacional de Salud con componentes de esfuerzo estatal, necesidades en salud y desempeño de los servicios de la entidad pero con una ponderación incierta ya que puede variar año con año.

7. Sobre la viabilidad de la propuesta

El análisis de los montos y formas de financiamiento causa serias dudas sobre su factibilidad. En primer lugar significa un gasto nuevo -la cuota social- a cargo de la federación de un monto semejante al que actualmente se destina a FASSA ramo 33 o aproximadamente 28 mil millones de pesos. A ello se añaden otros 5 mil millones, si el compromiso es no bajar el presupuesto-FASSA actual de ningún estado.
Por otra parte, sólo cuatro o cinco estados cumplen actualmente con el 7.375% de un SMDF obligatorio y las entidades federativas tendrían que aportar recursos extras por un monto aproximado de 10 mil millones para cumplir el porcentaje mínimo; compromiso que es dudoso que puedan cumplir.
Aun así, faltarían unos 12 mil millones para alcanzar la cuota solidaria de 29.44% de un SMDF que marca la ley. Con la política económica actual parece poco probable que la federación cumpliría con las obligaciones plasmadas en la iniciativa; suposición que se verifica en su subordinación a la suficiencia presupuestal. Por otra parte es igualmente incierto que la mayoría de las entidades federativas esté en condiciones de cumplir con su aportación dada la estructura y monto de sus ingresos.
Aparte de la cuestionable viabilidad financiera de la iniciativa también es necesario apuntar tres obstáculos adicionales a la implantación del SSPS: la carencia de la necesaria infraestructura de salud; la limitada capacidad administrativa y gerencial para instrumentarlo y; la poca probabilidad de una inscripción masiva.
La premisa de la iniciativa es que existe la suficiente infraestructura y personal para poder prestar los servicios esenciales a una distancia razonable del lugar de residencia de los beneficiarios. Esta premisa no se cumple con base en los servicios públicos, en por lo menos la mitad de las entidades federativas.
Aún incluyendo los servicios privados, que tienden a constituirse en función de la demanda efectiva y las intervenciones de alto costo relativo, no se alcanza la premisa. Esto pone en entredicho la posibilidad de cumplir las expectativas de los asegurados.
El costo administrativo del SPSS sería, como se señaló, alto, pero además es previsible que no exista actualmente la capacidad técnica necesaria para instrumentar su manejo.

Por último debe reconocerse que los seguros voluntarios públicos -el facultativo del IMSS, el Seguro de Salud para la Familia- no han atraído a la población y tampoco los seguros privados individuales.
En parte este hecho se puede explicar por la falta de una “cultura de aseguramiento” pero también por los bajos ingresos de la mayoría de la población.
Sumados estos elementos hay una alta probabilidad de que la aprobación de la iniciativa de ley no llevaría a una mejora en el acceso a los servicios de salud requeridos. En cambio generaría compromisos que no se pueden cumplir.

8. Las implicaciones para la Secretaría de Salud del DF
La mejor manera de comprender las implicaciones de la iniciativa es traducir su contenido a situaciones concretas, en este caso a los servicios de salud del GDF (OPD con un hospital y los 25 hospitales del ex-DDF). En primer lugar resalta que la propuesta, tal como está planteada, deja poco margen para la instrumentación del Programa de Salud del GDF 2001-2006 en cuanto a varios de sus lineamientos estratégicos.
Nuestra manera de eliminar el obstáculo económico de acceso al tratamiento requerido es a través del Programa de Gratuidad de Servicios Médicos y Medicamentos que se extiende a todos los servicios prestados incluyendo los medicamentos en las unidades médicas del DF para las familias no-aseguradas residentes que se registran en el programa sin pago alguno. Hasta la fecha son 300,000 núcleos familiares de un estimado de 850 mil. La base organizativa de este programa es la adscripción de estas familias a un centro de salud para efectos de la referencia y contra referencia a nuestros hospitales.

Así mismo se aplica la gratuidad en las urgencias independientemente de la condición de aseguramiento del paciente. Se está actualmente trabajando un acuerdo de coordinación con el IMSS, el ISSSTE y los hospitales federales para proceder en el mismo sentido con urgencias calificadas. La gratuidad se extiende a los medicamentos para los pacientes de SIDA que cumplen con los criterios establecidos por el Comité de Bioética que incluyen a pacientes de los Institutos Nacionales.
Otra estrategia central para la SSDF es la reorganización, fortalecimiento y ampliación de la infraestructura y equipamiento de las unidades de salud con el objetivo de remontar su grave deterioro e incrementar la capacidad resolutiva particularmente del primer nivel y optimizar los recursos en los hospitales. A ello se dedica una parte importante del presupuesto local así como al abasto de medicamento e insumos (que para este año es del orden de 90 por ciento en promedio) y el mantenimiento de equipo e inmuebles.
Para lograrlo se requiere de una planeación centralizada con criterios explícitos encaminados a disminuir la desigualdad en el acceso al tratamiento requerido y ante la enfermedad y la muerte.
Con estas estrategias y la política de “0 rechazos” se ha incrementado sustancialmente la producción de servicios en esta administración (15 por ciento en consultas de especialidad, 29 por ciento en consultas odontológicas, 18 por ciento en egresos, 28 por ciento en partos, 13 por ciento en urgencias, 40 por ciento en cirugías) y bajado el promedio de días estancia. Cabe señalar que el 23 por ciento de la atención hospitalaria corresponde a residentes del Estado de México que en su absoluta mayoría clasifican en exento o nivel 1.

Actualmente la SSDF sólo recibe recursos del FASSA para el OPD y nada para los 25 hospitales de la ciudad. Aparte de sufragar todos los gastos de los hospitales con recursos locales, que representan el 70 por ciento del presupuesto total de salud del GDF, transferimos recursos para garantizar el abasto de medicamentos en los centros de salud y para equiparlos.
Como es de su conocimiento, la federación transfiere por otros ramos el presupuesto para los hospitales federales e Institutos de Salud que no pasa por la SSDF, ni por la Secretaria de Finanzas del D.F.
En el supuesto de que se estableciera en el DF un Régimen Estatal de SPS se suscitarían las siguientes inconvenientes:
Se tendría que crear un nuevo organismo descentralizado del RESPS para administrar los fondos y otro de los hospitales. Esto incrementaría el aparato administrativo y los gastos de promoción sustancialmente lo que contraviene las políticas generales del GDF.
Dado que la política del GDF no incluye el cobro a los asegurados el gobierno tendría que absorber la cuota familiar. Por otra parte, en cuanto los servicios ofrecidos a los inscritos en el programa de gratuidad son más amplios que los servicios esenciales, el GDF tendría que financiarlos a través del RESPS y certificar a todos las instituciones de primer y segundo nivel para la prestación de estos servicios.

9. Las alternativas
Los dos elementos rescatables de la iniciativa son, a) la obligación del Estado de garantizar el derecho a la protección de la salud para todos y b) legislar los compromisos financieros del Estado para hacer sustentables las instituciones públicas de salud.
La alternativa a la iniciativa es legislar sobre el monto de los recursos públicos (excluyendo las contribuciones obrero-patronales) para el sector público de salud mediante un incremento escalonado de p.e. 0.5 por ciento del PIB anual, tal como se planteó en el PNS, hasta alcanzar p.e. el 5 por ciento del PIB. Un esquema semejante se ha implementado p.e. en Brasil.

Adicionalmente se propondría la universalidad, no condicionada a una aportación individual y voluntaria, de la protección de la salud garantizada por el Estado con financiamiento fiscal donde la figura podría ser la de seguridad social universal en salud. Complementariamente se propondría eliminar la deducción de los gastos médicos privados y de los seguros privados en el pago de impuestos, quitando el subsidio oculto a este sector.
Esta propuesta se ampliará con la constitución de un Servicio único de Salud público para eliminar la segmentación del sistema de salud. Este proceso tendría que ser gradual y pasaría por fusionar los institutos de seguridad social y, luego, donde existen las condiciones la fusión de todas las instituciones públicas y el fortalecimiento y ampliación intensivos donde actualmente hay un déficit serio.

Dra. Asa Cristina Laurell”