DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA CIRROSIS BILIAR (ALGORITMO).
Dres. G. Skromne-Kadlubik & Ricardo Hidalgo-Rico.
Del: Departamento de Fisiología, Laboratorio de Radionúclidos de la facultad de Medicina de la UNAM, y Servicio de Medicina Nuclear del Hospital “Juárez” de México de la S. S.
INTRODUCCIÓN:
Existen dos tipos de Cirrosis Biliar, la Secundaria, por obstrucción de cualquier patología (litiasis, tumoración, etc.) de vías biliares por mas de treinta días, y la Primaria que es una enfermedad crónica colestática del hígado con presencia de auto anticuerpos contra antígenos mitocondriales (AMA) y elevación del IgM sérico (1). El diagnóstico de esta entidad nosológica se complica porque muchos pacientes son asintomáticos al principio de la enfermedad y el único dato que presentan es laboratorial, fosfatasa alcalina sérica elevada (1), después aparecen prurito y fatiga y hasta mese ó años mas tarde se inicia la ictericia y melanosis (2), y también puede aparecer esteatorrea y mala absorción de vitaminas liposolubles (2). Por ello hemos desarrollado un Algoritmo para el diagnóstico diferencial de las cirrosis biliares en tan solo cuatro pasos, que presentamos en la presente publicación.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CIRROSIS BILIARES. (ver cuadro N° 1)
- En el primer paso, y durante la fase asintomática de la enfermedad, se realiza la determinación de fosfatasa alcalina sérica; si ésta es alta se procede al segundo paso que es:
- Medición de anticuerpos anti mitocondria (AMA) en sangre, si éstos están elevados se realiza el tercer paso del algoritmo:
- Obtención de gammagrafía con DISIDA Tc99m (3) que indica si hay bloqueo de vías biliares (Cirrosis Biliar Secundaria) ó si ésta es negativa se procede al cuarto y último paso:
- Gammagrafía con Anticuerpos Anti AMA Tc99m (4) el cual si es positivo indica Cirrosis Biliar Primaria.
RESULTADOS:
En 20 casos de ictericia clínicamente visible se aplicó el Algoritmo descrito líneas arriba, y de ellos resultaron (certificados con cirugía y biopsia hepática) 16 casos de cirrosis biliar secundaria y 4 casos de cirrosis biliar primaria con una correlación al 100% de los casos (ver ejemplo Fig. N°1).
DISCUCIÓN:
Múltiples observaciones sugieren que la Cirrosis Biliar Primaria (CBP) es una enfermedad por respuesta inmune. En mas del 90% de los casos se detecta un anticuerpo anti mitocondria IgG (AMA), en su mayor parte , el 74 K Da E2 (Dihidrolipoamida acetiltransferasa). La CBP se divide en cuatro etapas basadas en los hallazgos morfológicos; la etapa I es la “colangitis destructiva crónica no supurativa” que es un proceso inflamatorio necrotizante caracterizado por destrucción de conductos biliares medianos y pequeños. En la etapa II se reduce el número de conductos biliares y proliferan un número mas pequeño de subconductos biliares (ductales) que progresando por meses a años se llega a una disminución de ductos inter lobulares, pérdida de células hepáticas y expansión de la fibrosis periportal (que es el estadío III) para finalmente desarrollar en el estadío IV una cirrosis que puede ser micro ó macro nodular , no hay tratamiento específico para la CBP, aunque se usa “Ursodiol” y tan solo un trasplante hepático es la cura definitiva (1); pero gracias a que logramos marcar con radio núclidos los anticuerpos anti ANA (4) hemos podido hacer el presente algoritmo de diagnóstico diferencial de las cirrosis biliares y en un futuro próximo publicaremos sobre su uso en el tratamiento de la CBP con radio núclidos.
Figura N° 1 Imagen Gammagráfica de Cirrosis Biliar Primaria realizada con Anticuerpos Monoclonales Anti AMA Tc99m.
CONCLUSIONES:
- Presentamos un Algoritmo para el Diagnóstico Diferencial de las Cirrosis Biliares en tan solo cuatro pasos.
- Se probó el algoritmo en 20 pacientes con ictericia y se obtuvo una correlación del 100% entre el diagnóstico diferencial y la corroboración por cirugía y biopsia (estudio historiatológico).
- Se está trabajando en el uso de radio núclidos para el tratamiento de la cirrosis biliar primaria (CBP) lo cual será objeto de una próxima publicación.
RESUMEN:
Se presenta un Algoritmo a base de cuatro pasos para el diagnóstico diferencial de las cirrosis biliares, que dio una correlación al 100% en 20 casos de ictericia con diagnóstico certero y certificado por cirugía y estudio histopatológico. Se está trabajando en el tratamiento con radio núclidos para la cirrosis biliar primaria, lo cual será objeto de una próxima comunicación.
ABSTRACT:
We make an Algorithm for the differential diagnoses of primary biliary cirrhosis (PBC), in only four steps, and proved in 20 icterical patients with a 100% correlation between the results and the biopsy and chirurgical results. In a future communication we present the results of the treatment of PBC with radio nuclides.
PALABRAS CLAVE: ALGORITMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. CIRROSIS BILIAR. RADIO TRATAMIENTO.
KEY WORDS: DIFFERENTIAL DIAGNOSES OF BILIARY CIRRHOSIS. RADIOTREATMENT.
BIBLIOGRAFÍA:
- Alessia Giorgini et. Al. PRYMARY BILIARY CIRRHOSIS. Ann. N. Y. Acad.Sci. 1051: 185-193 (2005).
- Kaplan M. M. et. Al. MEDICAL PROGRESS : PRIMARY BILIARY CIRRHOSIS. N. Engl. J. Med. 335:1570 (1996).
- Nadel H. R. HEPATOBILIARY SCINTIGRAPHY. Semin. Nucl. Med. 26; 25-42 (1996).
- Skromne-Kadlubik G. Uso de Anticuerpos Monoclonales Radiactivos para el diagnóstico y tratamiento de la Cirrosis Biliar Primaria (en preparación).
